2) 4
3) 6
4) 12
Ущемлённая грыжа относится к неотложным хирургическим состояниям: сдавление органа в грыжевых воротах сначала нарушает венозный отток, затем артериальное кровоснабжение. Нарастают отёк, ишемия и некроз ущемлённой кишки, а при повреждении её стенки быстро развиваются бактериальная транслокация, перитонит и септические осложнения. Поэтому операцию следует выполнить не позднее первых 2 часов после госпитализации, причём это предельный срок, а не время обязательного ожидания.
Диагноз преимущественно устанавливают клинически: внезапная или усиливающаяся боль, невправимость грыжевого выпячивания, его напряжение, отсутствие кашлевого толчка, симптомы кишечной непроходимости, тахикардия и признаки раздражения брюшины. Лабораторные и инструментальные исследования допустимы только при диагностической неопределённости и не должны задерживать операцию. Инфузионная терапия, коррекция электролитных нарушений, декомпрессия желудка при рвоте и непроходимости, антибиотикопрофилактика и подготовка к анестезии проводятся параллельно с организацией хирургического вмешательства.
Во время операции выполняют доступ к грыжевому мешку, осторожно освобождают ущемлённый орган и оценивают его жизнеспособность. При некрозе или сомнительной жизнеспособности проводят резекцию нежизнеспособного сегмента с восстановлением непрерывности кишечника по показаниям; способ пластики грыжевых ворот выбирают с учётом степени микробной контаминации. Насильственное вправление опасно повреждением кишки и может привести к мнимому вправлению , поэтому не должно использоваться как способ отсрочки операции.
| Вариант ущемления или состояние органа | Механизм и клинические особенности | Тактическое значение |
|---|---|---|
| Эластическое ущемление | Внезапное сдавление органа узкими грыжевыми воротами после повышения внутрибрюшного давления; выраженная боль и быстрое нарастание ишемии. | Требует немедленного оперативного лечения, поскольку некроз может сформироваться в короткие сроки. |
| Каловое ущемление | Постепенное переполнение приводящей петли кишечника содержимым с последующим сдавлением сосудов; чаще развивается у пожилых пациентов. | Относительно постепенное начало не исключает тяжёлой ишемии и не является основанием для отсрочки операции. |
| Пристеночное ущемление Рихтера | В грыжевых воротах фиксируется только часть стенки кишки, обычно противобрыжеечный край; полной кишечной непроходимости может не быть. | Высокий риск быстрого некроза при стёртой симптоматике; отсутствие рвоты или задержки стула не исключает ущемление. |
| Ретроградное ущемление Майдля | В грыжевом мешке находятся две кишечные петли, тогда как наиболее ишемизированной может оказаться промежуточная петля в брюшной полости. | Необходимо осмотреть приводящий и отводящий отделы кишки и промежуточную петлю; ограниченный осмотр мешка опасен пропуском некроза. |
| Жизнеспособное содержимое грыжевого мешка | После устранения ущемления кишка восстанавливает цвет и перистальтику, сохраняется пульсация сосудов брыжейки и капиллярное кровотечение. | Орган можно сохранить после динамической оценки в условиях операционной; окончательное решение принимают по совокупности признаков. |
| Нежизнеспособное содержимое | Стойкая цианотичная или чёрная окраска, отсутствие перистальтики и пульсации, отсутствие кровоточивости после рассечения серозы или краевого сосуда. | Показана резекция некротизированного участка; промедление повышает риск перфорации, перитонита и сепсиса. |
| Мнимое вправление | После грубой попытки вправления выпячивание исчезает, но ущемлённый орган может остаться за пределами грыжевого мешка или быть повреждённым. | Исчезновение выпячивания не подтверждает устранение опасности; требуется срочная хирургическая оценка и наблюдение в стационаре. |
Скорость хирургической помощи определяется риском необратимой ишемии, а не выраженностью внешних признаков или полнотой предоперационного обследования. Особенно опасны пристеночные и ретроградные варианты, при которых симптомы непроходимости могут отсутствовать либо не соответствовать тяжести поражения. Успешный исход зависит от одновременной стабилизации пациента и максимально раннего устранения странгуляции. Чем больше интервал до операции, тем выше вероятность резекции кишки, послеоперационных инфекционных осложнений и летального исхода.