2) желудочковой тахикардии
3) предсердной тахикардии
4) атриовентрикулярной узловой тахикардии
Мерцание предсердий характеризуется хаотичной электрической активностью предсердий с частотой возбуждения обычно 350–700 в минуту. Эффективные сокращения предсердий отсутствуют, а к атриовентрикулярному узлу поступает множество импульсов, часть которых блокируется вследствие его функциональной рефрактерности и скрытого проведения. Поэтому желудочковые сокращения возникают через непредсказуемые интервалы, формируя абсолютную нерегулярность ритма.
Основной электрокардиографический признак — нерегулярные интервалы R–R, не имеющие закономерного повторения, при отсутствии синусовых зубцов P. Между комплексами QRS могут регистрироваться мелкие волны f, отражающие фибрилляторную активность предсердий; комплексы QRS чаще узкие, если внутрижелудочковое проведение не нарушено. Клинически возможны ощущение перебоев и сердцебиения, нерегулярный пульс, различная громкость первого тона и дефицит пульса, когда не каждое сокращение сердца создает полноценную пульсовую волну.
При предсердной тахикардии и атриовентрикулярной узловой тахикардии возбуждение обычно распространяется регулярно, поэтому интервалы R–R преимущественно одинаковы. Мономорфная желудочковая тахикардия также чаще имеет регулярный ритм; нерегулярность возможна при полиморфной желудочковой тахикардии, но она не является типичным признаком тахикардии в целом. Таким образом, именно сочетание абсолютной аритмии и отсутствия организованной предсердной активности наиболее характерно для мерцания предсердий.
| Нарушение ритма | Регулярность желудочковых сокращений | Признаки на ЭКГ | Механизм нерегулярности или регулярности |
|---|---|---|---|
| Мерцание предсердий | Абсолютно нерегулярная | Нет зубцов P, имеются волны f; интервалы R–R постоянно различаются | Хаотическая активность предсердий и непредсказуемое проведение импульсов через АВ-узел |
| Трепетание предсердий с переменным АВ-проведением | Может быть нерегулярной | Регулярные волны F типа пилообразной линии , часто соотношение проведения 2:1, 3:1 или переменное | Организованный макрориентри в предсердиях; нерегулярность связана с изменением степени АВ-блокады |
| Предсердная тахикардия | Обычно регулярная | Мономорфные зубцы P, отличающиеся от синусовых, перед каждым QRS | Очаговая или реципрокная активность в предсердиях с относительно стабильным проведением |
| Атриовентрикулярная узловая реципрокная тахикардия | Регулярная | Узкие комплексы QRS, частота обычно 150–250 в минуту; зубцы P часто скрыты в QRS или следуют за ним | Замкнутое возбуждение в АВ-узле с фиксированным интервалом между сокращениями |
| Мономорфная желудочковая тахикардия | Чаще регулярная | Широкие одинаковые комплексы QRS, обычно АВ-диссоциация и частота более 100 в минуту | Реципрокный или очаговый механизм в желудочках с относительно стабильным циклом |
| Полиморфная желудочковая тахикардия | Может быть нерегулярной | Широкие комплексы QRS меняют форму и амплитуду; возможна синусоидальная динамика при torsades de pointes | Изменяющаяся активация желудочков, часто на фоне удлинения интервала QT или острой ишемии |
Тактика при мерцании предсердий определяется гемодинамической стабильностью, длительностью аритмии и риском тромбоэмболических осложнений. При нестабильности показана неотложная синхронизированная электрическая кардиоверсия, а при стабильном состоянии рассматриваются контроль частоты или восстановление ритма. Необходимость антикоагуляции оценивают по валидированным шкалам риска инсульта и кровотечений.