2) амитриптилином (+)
3) барбитуратами
4) дихлорэтаном
Отмеченный ответ обоснован тем, что амитриптилин при острой передозировке преимущественно вызывает нейротоксическое и кардиотоксическое действие. Блокада быстрых натриевых каналов приводит к расширению комплекса QRS, желудочковым аритмиям и снижению сократимости миокарда, а выраженная антихолинергическая активность сопровождается комой, психомоторным возбуждением, гипертермией, задержкой мочи и кишечной гипотонией. На догоспитальном этапе доминируют нарушения сознания, дыхания и кровообращения, а не сочетанная острая печёночно-почечная недостаточность.
Гепаторенальный синдром в строгом понимании представляет собой функциональное острое повреждение почек на фоне тяжёлой печёночной недостаточности, обусловленное системной вазодилатацией и компенсаторной вазоконстрикцией почечных сосудов. Для его диагностики необходимы признаки выраженного поражения печени, острое снижение функции почек, отсутствие другой очевидной причины почечной недостаточности и, в классическом варианте, отсутствие эффекта от коррекции внутрисосудистого объёма альбумином. При интоксикации амитриптилином такие условия обычно не формируются в первые часы; возможное позднее лекарственное поражение печени не является типичным проявлением острого отравления и само по себе не означает гепаторенальный синдром.
В отличие от этого, уксусная кислота может вызывать тяжёлый метаболический ацидоз, внутрисосудистый гемолиз и острое повреждение почек, дихлорэтан — токсический гепатит с последующим поражением почек, а барбитураты — гипоксию, гипотензию, рабдомиолиз и вторичное повреждение почек с возможным нарушением функции печени. Поэтому при этих интоксикациях сочетание печёночных и почечных расстройств рассматривается как возможное осложнение тяжёлого отравления, тогда как для амитриптилина на догоспитальном этапе характерен иной ведущий токсидром.
| Токсическое вещество или состояние | Ведущий механизм поражения | Ранние клинические признаки | Возможность печёночно-почечного осложнения |
|---|---|---|---|
| Амитриптилин | Блокада натриевых каналов, антихолинергическое действие, угнетение ЦНС | Кома или возбуждение, судороги, гипотензия, расширение QRS, аритмии, дыхательная недостаточность | Не является типичным ранним проявлением; гепаторенальный синдром на догоспитальном этапе обычно отсутствует |
| Уксусная кислота | Тяжёлый ацидоз, гемолиз, тканевая гипоксия, токсическое поражение канальцев | Боль и ожоги, шок, гемоглобинурия, олигурия, нарушение кислотно-основного состояния | Возможно острое повреждение почек и вторичное поражение печени при тяжёлом течении |
| Дихлорэтан | Метаболическое образование реактивных соединений с гепато- и нефротоксическим действием | Угнетение ЦНС, рвота, боль в правом подреберье, гипотензия, признаки токсического гепатита | Высокий риск токсической печёночной и почечной недостаточности |
| Барбитураты | Усиление ГАМК-ергического торможения, угнетение дыхания и сосудодвигательных реакций | Сонливость или кома, гиповентиляция, гипотензия, гипотермия, застойная гипоксия | Почечное повреждение возможно вторично; печёночно-почечная недостаточность зависит от тяжести и длительности гипоксии |
| Гепаторенальный синдром | Функциональная почечная вазоконстрикция при тяжёлой печёночной недостаточности | Прогрессирующее снижение диуреза, рост креатинина, гипотензия, признаки декомпенсации печени | Требует подтверждения тяжёлого поражения печени и исключения шока, гиповолемии, нефротоксичности и структурного поражения почек |
| Острое повреждение почек токсического происхождения | Прямое поражение канальцев, гемолиз, рабдомиолиз, гипоперфузия | Олигурия, рост креатинина, гиперкалиемия, ацидоз, изменение цвета мочи | Не тождественно гепаторенальному синдрому и может развиваться без печёночной недостаточности |
На догоспитальном этапе при передозировке амитриптилина приоритет имеют обеспечение проходимости дыхательных путей, коррекция гипоксии и гипотензии, непрерывная электрокардиография и оценка ширины комплекса QRS. При расширении QRS, желудочковых аритмиях или выраженной гипотензии показано введение раствора натрия гидрокарбоната по протоколу лечения отравления трициклическими антидепрессантами. Появление олигурии или повышения креатинина требует поиска гипоперфузии, рабдомиолиза и иных причин острого повреждения почек, а не автоматической диагностики гепаторенального синдрома.