2) митральный
3) аортальный
4) легочной артерии
У лиц, вводящих наркотики внутривенно, возбудитель из загрязнённого раствора или с кожи попадает непосредственно в венозное русло и с током крови достигает правых отделов сердца. Трикуспидальный клапан оказывается первым клапаном на пути инфицированной крови, поэтому наиболее часто формируется его инфекционное поражение. Основным возбудителем является Staphylococcus aureus, включая метициллинорезистентные штаммы; реже выявляются стрептококки, грамотрицательные микроорганизмы и грибы.
Вегетации обычно располагаются на предсердной поверхности створок трикуспидального клапана и могут вызывать трикуспидальную регургитацию. Отрыв фрагментов вегетаций приводит преимущественно к септическим эмболиям в ветви лёгочной артерии, поэтому характерны длительная лихорадка, ознобы, плевритическая боль в груди, кашель, кровохарканье, одышка и множественные очаги инфильтрации или кавитации в лёгких. Сердечный шум может отсутствовать, особенно на ранних этапах, вследствие чего отсутствие шума не исключает эндокардит.
Диагноз устанавливают на основании совокупности данных гемокультуры, эхокардиографии и клинических признаков в соответствии с критериями Duke–ISCVID. До начала антибиотикотерапии необходимо взять несколько раздельных образцов крови на посев; трансторакальная эхокардиография обычно информативна при поражении трикуспидального клапана, а чреспищеводная выполняется при отрицательном или сомнительном результате, сохраняющемся подозрении либо признаках осложнений. Лечение включает длительную внутривенную антибактериальную терапию с учётом чувствительности возбудителя; хирургическая санация рассматривается при персистирующей бактериемии, рецидивирующих септических эмболиях, тяжёлой регургитации с правожелудочковой недостаточностью или крупных вегетациях.
| Признак | Поражение трикуспидального клапана | Левосторонний инфекционный эндокардит |
|---|---|---|
| Типичный путь инфицирования | Инъекционное введение наркотиков, инфицированные катетеры, транзиторная бактериемия | Стоматологические и кожные очаги, внутрисосудистые устройства, инфекции мочевых путей и желудочно-кишечного тракта |
| Наиболее частый возбудитель | Staphylococcus aureus, в том числе MRSA | Стафилококки, вириданс-стрептококки, энтерококки; возможны грамотрицательные и грибковые возбудители |
| Основное направление эмболизации | Лёгочная артерия с развитием септических инфарктов, абсцессов и каверн в лёгких | Большой круг кровообращения: головной мозг, селезёнка, почки, конечности |
| Ведущие клинические проявления | Лихорадка, плевритическая боль, кашель, кровохарканье, одышка; шум регургитации может быть маловыраженным | Лихорадка, новый или изменившийся шум, сердечная недостаточность, системные эмболии |
| Эхокардиографическая оценка | Трансторакальная эхокардиография часто выявляет подвижную вегетацию и трикуспидальную регургитацию | Чреспищеводная эхокардиография чаще необходима для обнаружения малых вегетаций, абсцесса и поражения протезированного клапана |
| Ключевые показания к операции | Персистирующая инфекция, рецидивирующие эмболии в лёгкие, крупная вегетация с эмболизацией, тяжёлая регургитация и правожелудочковая недостаточность | Тяжёлая клапанная дисфункция с сердечной недостаточностью, неконтролируемая инфекция, абсцесс или высокий риск системной эмболизации |
При выявлении множественных периферических инфильтратов у пациента с внутривенным употреблением наркотиков необходимо отличать септические эмболы от обычной бактериальной пневмонии и тромбоэмболии лёгочной артерии. Отрицательный первичный посев крови не исключает эндокардит, особенно после приёма антибиотиков или при грибковой инфекции, поэтому нужны повторные посевы и пересмотр диагноза. Важной частью ведения является оценка очагов инфекции кожи, мягких тканей и сосудистого доступа, а также лечение зависимости и профилактика повторной бактериемии.