2) каловое
3) ретроградное (+)
4) пристеночное
Правильный ответ — ретроградное ущемление, или ущемление по типу Мейдля. При этом в грыжевом мешке располагаются две петли кишечника, которые внешне могут сохранять жизнеспособность, а соединяющая их петля находится в брюшной полости и ущемляется в грыжевых воротах. Такая конфигурация имеет вид буквы W , поэтому наиболее выраженные ишемические изменения развиваются в центральной, интраабдоминальной петле, несмотря на относительно благополучный вид содержимого мешка.
Опасность состояния заключается в возможности пропустить некроз ущемлённой петли, если оценивать только кишечник, находящийся в мешке. Клинически заболевание проявляется признаками острой кишечной непроходимости и странгуляции: внезапной болью, напряжением и болезненностью грыжевого выпячивания, рвотой, задержкой стула и газов. Окончательная диагностика часто устанавливается во время экстренной операции; после вскрытия мешка необходимо осмотреть не только обе находящиеся в нём петли, но и промежуточный участок кишки в брюшной полости.
Лечение хирургическое и неотложное. После выделения грыжевого мешка устраняют ущемление, затем оценивают цвет, перистальтику, пульсацию сосудов брыжейки и кровоточивость кишечной стенки; при сомнительной жизнеспособности выполняют ревизию и, при необходимости, резекцию некротизированного сегмента с восстановлением непрерывности кишечника. Простое вправление содержимого без осмотра центральной петли недопустимо, поскольку может привести к вправлению уже некротизированной кишки и развитию перитонита.
| Вариант ущемления | Механизм | Ключевой диагностический признак | Основная опасность и тактика |
|---|---|---|---|
| Ретроградное, по Мейдлю | В мешке находятся две петли, а соединяющая их петля ущемлена в воротах | W -образная конфигурация; содержимое мешка может выглядеть жизнеспособным при выраженной ишемии центральной петли | Обязательная ревизия интраабдоминального участка; резекция нежизнеспособной кишки |
| Эластическое | Внезапное повышение внутрибрюшного давления приводит к внедрению подвижной кишки через узкие ворота | Острое начало с интенсивной болью и ранними признаками кишечной непроходимости | Неотложное устранение странгуляции и оценка жизнеспособности кишки |
| Каловое | Постепенное сдавление кишки и её брыжейки каловыми массами при широких воротах | Более медленное нарастание симптомов, чаще у пациентов пожилого возраста и при больших грыжах | Декомпрессия, освобождение кишки; при некрозе — резекция |
| Пристеночное, по Рихтеру | В ущемляющее кольцо попадает только часть кишечной стенки, обычно противобрыжеечный край | Ишемия стенки возможна без полной кишечной непроходимости | Высокий риск скрытого некроза и перфорации; требуется ранняя операция |
| Мнимое ущемление | Болевой синдром и воспалительные изменения обусловлены заболеванием органов брюшной полости, а не компрессией кишки в воротах | Симптомы острого живота при отсутствии убедительных признаков истинной странгуляции | Необходима дифференциальная диагностика и лечение основной патологии; вправление без оценки противопоказано |
Ретроградное ущемление требует особенно тщательной ревизии, поскольку внешний вид кишечника в грыжевом мешке может не отражать тяжесть процесса. При сомнительной жизнеспособности кишки используют динамическую оценку после устранения компрессии и согревания тканей, а также современные методы оценки перфузии. Даже при отсутствии выраженной непроходимости нельзя исключать ишемию при пристеночном варианте. Любое подозрение на странгуляцию является показанием к срочному хирургическому вмешательству.