2) треугольника Петита
3) Литре
4) Рихтера (+)
Правильный ответ — грыжа Рихтера. При этом виде ущемления в грыжевых воротах фиксируется только часть окружности кишечной стенки, обычно её противобрыжеечный край, тогда как брыжейка и противоположная стенка остаются в брюшной полости. Просвет кишки поэтому может сохраняться проходимым, и классическая картина странгуляционной кишечной непроходимости нередко отсутствует.
Основная опасность заключается в быстром развитии ишемии ущемлённого участка: венозный отток нарушается раньше артериального, затем формируются отёк, некроз и возможная перфорация кишечной стенки. Клинически более выражены локальная болезненность, болезненное невправимое выпячивание и воспалительные изменения кожи; рвота, задержка стула и газов могут появиться поздно или отсутствовать. На КТ характерны частичное вовлечение кишечной стенки в узкие грыжевые ворота, её утолщение и снижение контрастирования.
Такое ущемление особенно типично для небольших дефектов передней брюшной стенки, бедренного канала, паховой области и послеоперационных троакарных отверстий. Лечение экстренное: выполняют ревизию ущемлённой стенки, оценивают её жизнеспособность, при некрозе производят резекцию кишки и устраняют грыжевой дефект. Простое вправление без осмотра кишки опасно пропуском некроза и последующей перфорацией.
| Состояние | Что ущемляется | Состояние просвета кишки | Ведущий диагностический признак | Основная опасность |
|---|---|---|---|---|
| Грыжа Рихтера | Сегмент противобрыжеечного края кишечной стенки | Частично или полностью сохранён | Болезненное невправимое выпячивание при слабых признаках непроходимости | Ишемия, некроз и перфорация ущемлённой стенки |
| Полное пристеночное ущемление петли | Значительная часть или вся окружность кишечной петли | Часто нарушен | Быстро нарастают вздутие, рвота, задержка стула и газов | Странгуляционная непроходимость и некроз кишки |
| Грыжа Литтре | Дивертикул Меккеля | Обычно не нарушен непосредственно | Ущемлённое образование связано с выпячиванием дивертикула | Некроз дивертикула, воспаление и перфорация |
| Грыжа спигелиевой линии | Определяется содержимым, а не специальным типом ущемления | Зависит от объёма вовлечённой кишки | Боковое параректальное выпячивание по полулунной линии | Ущемление может протекать скрыто из-за глубокой локализации дефекта |
| Грыжа треугольника Петита | Содержимое поясничного грыжевого дефекта | Зависит от ущемлённого органа | Выпячивание в нижней поясничной области | Ущемление и нарушение кровоснабжения содержимого грыжи |
| КТ при грыже Рихтера | Локально вовлечена только часть кишечной стенки | Нет признаков полной обтурации просвета | Участок стенки в воротах, отёк, сниженное контрастирование, воспаление жировой клетчатки | Позднее выявление некроза при внешне умеренной симптоматике |
Отсутствие кишечной непроходимости не исключает ущемления и не должно служить основанием для наблюдения. При подозрении на грыжу Рихтера показана срочная консультация хирурга и оперативная ревизия. Жизнеспособность кишки оценивают по цвету, перистальтике, пульсации сосудов брыжейки и кровоточивости краёв после рассечения. При сомнительной жизнеспособности необходима резекция изменённого участка.