2) внезапно возникшая интенсивная боль (+)
3) пароксизм тахикардии
4) жидкий стул
Прободение язвы желудка или двенадцатиперстной кишки сопровождается внезапным поступлением желудочного или дуоденального содержимого в свободную брюшную полость. Раздражение брюшины соляной кислотой, желчью и пищевыми массами вызывает острую химическую реакцию и интенсивную боль, обычно локализующуюся в эпигастрии. Боль часто описывают как кинжальную ; она может быстро распространяться по животу и усиливаться при движении, кашле или попытке изменить положение тела.
Схваткообразный характер боли более типичен для нарушения моторики полых органов, например кишечной непроходимости, тогда как при перфорации боль возникает одномоментно и является постоянной. Ранними объективными признаками служат напряжение мышц передней брюшной стенки, симптом раздражения брюшины, ограничение дыхательных экскурсий живота и вынужденное неподвижное положение пациента. При обзорной рентгенографии или компьютерной томографии может выявляться свободный газ под куполом диафрагмы; его отсутствие, особенно при небольшом отверстии или прикрытой перфорации, не исключает диагноза.
Клиническое течение условно разделяют на несколько этапов. В первые часы преобладает внезапная боль и рефлекторная реакция со стороны сердечно-сосудистой системы; затем возможно кратковременное субъективное улучшение, после чего развивается распространённый перитонит с лихорадкой, тахикардией, парезом кишечника и нарастающей интоксикацией.
| Признак или этап | Типичная характеристика | Диагностическое значение |
|---|---|---|
| Начало заболевания | Внезапная, очень интенсивная боль в эпигастрии или правом подреберье | Наиболее характерно для нарушения целостности стенки полого органа |
| Распространение боли | Иррадиация в правое плечо, надключичную область или последующее распространение по всему животу | Связано с раздражением диафрагмальной и париетальной брюшины |
| Мышечная защита | Резкое напряжение мышц передней брюшной стенки, доскообразный живот | Признак раздражения брюшины, особенно при свободной перфорации |
| Перкуссионные и аускультативные признаки | Исчезновение печёночной тупости, ослабление или отсутствие кишечных шумов | Может указывать на свободный газ и формирование перитонита |
| Лучевая диагностика | Свободный газ под куполом диафрагмы на рентгенограмме или внепросветный газ по данным КТ | Подтверждает перфорацию; КТ более чувствительна при малом объёме газа |
| Мнимое благополучие | Кратковременное ослабление боли через несколько часов после начала | Не исключает заболевание и может предшествовать распространённому перитониту |
| Поздняя стадия | Лихорадка, тахикардия, вздутие живота, рвота, задержка стула и газов, признаки септической интоксикации | Свидетельствует о прогрессировании перитонита и ухудшении прогноза |
Прободная язва является неотложным хирургическим состоянием и требует немедленной госпитализации в хирургический стационар. До уточнения диагноза необходимы голод, инфузионная терапия, декомпрессия желудка по показаниям, внутривенные антибиотики и ингибитор протонной помпы. Основным методом лечения при свободной перфорации обычно становится срочное ушивание отверстия или другой вариант хирургической санации брюшной полости. Отсутствие выраженной тахикардии, диареи или типичных рентгенологических признаков не должно отвлекать от ведущего симптома — внезапной интенсивной боли с признаками раздражения брюшины.