2) гипергидратация
3) гипертоническая болезнь
4) диабетическая нефропатия (+)
Диабетическая нефропатия является значимым фактором риска постконтрастного острого повреждения почек, поскольку обычно сопровождается хронической болезнью почек, снижением скорости клубочковой фильтрации и альбуминурией. При сахарном диабете нарушаются ауторегуляция почечного кровотока, функция эндотелия и микроциркуляция, повышается выраженность оксидативного стресса и чувствительность канальцевого эпителия к ишемии. Йодсодержащий контраст может вызвать преходящую вазоконстрикцию почечных сосудов, уменьшение медуллярного кровотока и прямое тубулярное повреждение, что особенно опасно при уже сниженной функциональной почечной массе.
Риск определяется прежде всего тяжестью хронической болезни почек, выраженностью альбуминурии, наличием сердечной недостаточности, гиповолемии, анемии и высокой контрастной нагрузкой. Артериальная гипертензия может увеличивать вероятность осложнения, однако изолированная гипертоническая болезнь обычно уступает по значимости диабетической нефропатии, особенно при сохранной функции почек. Гипергидратация сама по себе не относится к типичным факторам риска; напротив, адекватное внутривенное введение изотонического раствора является основным методом профилактики у пациентов высокого риска.
Постконтрастное острое повреждение почек диагностируют по критериям KDIGO: повышению концентрации креатинина в сыворотке на ≥0,3 мг/дл (≥26,5 мкмоль/л) в течение 48 часов, либо до ≥1,5 исходного уровня в течение 7 суток, либо по снижению диуреза менее 0,5 мл/кг/ч на протяжении не менее 6 часов. Перед исследованием оценивают исходный креатинин и расчетную скорость клубочковой фильтрации, а также устраняют гиповолемию и по возможности отменяют нефротоксичные препараты.
| Фактор или состояние | Механизм повышения риска | Клиническое значение |
|---|---|---|
| Диабетическая нефропатия | Снижение СКФ, альбуминурия, эндотелиальная дисфункция, ишемическая уязвимость канальцев | Высокий риск, особенно при сопутствующей хронической болезни почек |
| Хроническая болезнь почек с низкой СКФ | Ограниченный функциональный резерв нефронов и сниженная способность к адаптации почечного кровотока | Один из наиболее надежных предикторов постконтрастного ОПП |
| Гиповолемия и дегидратация | Снижение почечной перфузии и усиление контраст-индуцированной вазоконстрикции | Требуют коррекции до исследования; профилактика — изотоническая гидратация |
| Гипергидратация | Не вызывает типичного снижения почечного кровотока; чрезмерная инфузия может быть опасна при сердечной недостаточности | Не является самостоятельным классическим фактором риска постконтрастного ОПП |
| Артериальная гипертензия | Хроническое сосудистое и клубочковое повреждение, особенно при нефросклерозе | Риск возрастает преимущественно при наличии ХБП или диабетической нефропатии |
| Большой объем или повторное введение контраста | Увеличение общей нефротоксической нагрузки и времени воздействия на канальцы | Следует использовать минимально необходимый объем низко- или изоосмолярного препарата |
| Сердечная недостаточность, анемия | Недостаточная доставка кислорода к почечной ткани и венозный застой | Дополнительные факторы риска, требующие индивидуальной оценки водного баланса |
Наибольшую настороженность следует проявлять при сочетании диабетической нефропатии и выраженного снижения СКФ. Профилактика включает обоснованное назначение исследования, минимизацию объема контраста и поддержание эуволемии. Нефротоксичные лекарственные средства по возможности временно отменяют с учетом клинической ситуации, а функцию почек контролируют после процедуры у пациентов высокого риска. Диализ для рутинной профилактики постконтрастного ОПП не применяется.