2) выздоровление пациента, рассасывание экссудата
3) накопление инфицированного экссудата в плевральной полости в результате локального повышения проницаемости капилляров плевры
4) выпадение фибрина (вследствие подавления фибринолитической активности), который образует рыхлые отграничивающие сращения с осумкованием гноя и формированием гнойных карманов
Стадия организации эмпиемы плевры характеризуется преобладанием репаративно-фиброзных процессов над накоплением свободного экссудата. На поверхности висцеральной и париетальной плевры разрастается грануляционная ткань, активируются фибробласты, откладывается коллаген, формируются плотные плевральные наложения и спайки. В результате плевральная полость частично или полностью облитерируется, а легкое оказывается заключенным в фиброзной оболочке — развивается синдром trapped lung.
Именно поэтому правильным является признак развития сращений и рубцевания плевральной полости. Для экссудативной стадии типично повышение сосудистой проницаемости и накопление воспалительной жидкости, тогда как выпадение фибрина с образованием рыхлых перегородок и осумкованных гнойников относится преимущественно к фибринозно-гнойной стадии. При переходе к организации фибриновые наложения уплотняются и замещаются соединительной тканью, что приводит к рестриктивному снижению вентиляции и уменьшению экскурсии пораженной половины грудной клетки.
Клинически организующаяся эмпиема часто сопровождается длительной лихорадкой или субфебрилитетом, слабостью, болью и одышкой, однако выраженность воспалительных проявлений может уменьшаться по мере инкапсуляции гнойного очага. На ультразвуковом исследовании и компьютерной томографии определяются утолщение плевры, плотные плевральные шварты, уменьшение объема гемиторакса, осумкованные полости и неполное расправление легкого. На этой стадии одной пункции или дренирования нередко недостаточно; при сохраняющейся полости и фиброзном панцире рассматривают видеоторакоскопическое удаление наложений, декортикацию или другие методы хирургической санации.
| Стадия эмпиемы | Преобладающий процесс | Состояние плевральной жидкости | Морфологические признаки | Типичные данные визуализации | Основное лечебное значение |
|---|---|---|---|---|---|
| Экссудативная | Воспалительное повышение проницаемости капилляров | Свободный серозный или серозно-гнойный экссудат | Умеренное воспаление плевры, без выраженного фиброза | Свободная жидкость, обычно без плотных перегородок | Антибактериальная терапия и своевременное дренирование при инфицировании |
| Фибринозно-гнойная | Интенсивное воспаление и снижение фибринолитической активности | Густой инфицированный гной | Выпадение фибрина, рыхлые спайки, формирование перегородок | Осумкованные скопления, септы, неоднородное содержимое | Дренирование, санация, при необходимости внутриплевральная терапия |
| Организации | Пролиферация фибробластов и отложение коллагена | Количество жидкости может уменьшаться, но сохраняется инфицированная полость | Плотные фиброзные шварты, рубцевание, облитерация плевральной полости | Утолщение плевры, уменьшение объема гемиторакса, нерасправленное легкое | При неэффективности дренирования — декортикация и хирургическая санация |
| Плевральные сращения | Фиксация висцерального и париетального листков | Содержимое становится локализованным | Спайки ограничивают распространение процесса и нарушают расправление легкого | Перегородчатые или многокамерные полости | Выбор доступа зависит от плотности спаек и состояния легочной ткани |
| Заключенное легкое | Фиброзная оболочка препятствует расширению легкого | Возможен небольшой остаточный выпот | Плотный корковый слой на висцеральной плевре | Рестрикция, смещение средостения, уменьшение дыхательных объемов | Показание к удалению фиброзной корки при функционально значимой рестрикции |
| Критерий организации | Замещение фибрина соединительной тканью | Персистирующая или осумкованная полость, несмотря на уменьшение выпота | Созревание грануляционной ткани и формирование рубца | Стойкое утолщение плевры и отсутствие полноценного расправления легкого | Тактика определяется длительностью процесса, сепсисом и операбельностью пациента |
Организация эмпиемы является поздним исходом длительного воспаления и не означает выздоровления или простого рассасывания экссудата. Основная опасность этой стадии — формирование стойкого фиброторакса с ограничением вентиляции. Ранняя диагностика и адекватный контроль инфекции позволяют предупредить переход фибринозно-гнойного процесса в необратимые фиброзные изменения. Решение о хирургическом лечении принимают с учетом данных КТ, функционального состояния легкого и эффективности предшествующего дренирования.