2) муколитиков и ферментов
3) муколитиков и гормонов
4) гормонов и ферментов
В первые 7 суток после ингаляционной травмы наиболее выражены отёк слизистой оболочки трахеобронхиального дерева, десквамация эпителия, гиперсекреция вязкой мокроты и образование фибриновых слепков. Эти изменения нарушают мукоцилиарный клиренс, вызывают обструкцию бронхов, ателектазы и ухудшение вентиляционно-перфузионных отношений. Поэтому сочетание муколитика и ингаляционного нефракционированного гепарина воздействует на основные звенья патогенеза осложнений.
Муколитик, чаще ацетилцистеин, разрывает дисульфидные связи в гликопротеинах секрета, снижает его вязкость и облегчает эвакуацию мокроты. Гепарин уменьшает тромбин-зависимое образование и отложение фибрина на повреждённой поверхности бронхов, препятствуя формированию плотных бронхиальных слепков. Совместное применение способствует поддержанию проходимости дыхательных путей и снижает риск обтурационной дыхательной недостаточности; конкретные дозы и интервалы определяются локальным протоколом.
Ингаляционные гормоны не применяются рутинно для профилактики последствий ингаляционной травмы: убедительных преимуществ в отношении бронхиальной обструкции нет, тогда как иммунодепрессивное действие может повышать риск инфекции. Ферментные препараты также не являются базовым компонентом стандартной схемы. Решение о продолжительности ингаляций принимают с учётом клинической картины, газового состава крови и данных бронхоскопии, которая считается наиболее информативным методом оценки повреждения трахеобронхиального дерева.
| Патогенетический компонент | Основные изменения | Значение для лечения |
|---|---|---|
| Повреждение эпителия бронхов | Некроз и десквамация слизистой, нарушение мукоцилиарного клиренса | Необходимы увлажнение дыхательной смеси и удаление бронхиального секрета |
| Гиперсекреция вязкой мокроты | Скопление трудноотделяемого секрета, усиление бронхиальной обструкции | Муколитик снижает вязкость мокроты и облегчает её эвакуацию |
| Отложение фибрина | Формирование плёнок и слепков в просвете бронхов | Ингаляционный гепарин уменьшает фибринообразование и риск обтурации |
| Бронхиальный отёк | Сужение просвета дыхательных путей, свистящее дыхание, рост сопротивления потоку | Требуются мониторинг проходимости дыхательных путей и ранняя санационная бронхоскопия по показаниям |
| Прогрессирование повреждения в первые 3–7 суток | Нарастание секвестрации эпителия, гипоксемии и образования слепков | Ингаляционная терапия проводится курсом, продолжительность которого корректируют по клиническому ответу |
| Глюкокортикостероиды и ферментные препараты | Не устраняют ведущий механизм образования вязкого секрета и фибриновых слепков | Не используются рутинно вместо комбинации муколитика с гепарином |
Ингаляционная травма может протекать с отсроченным ухудшением, даже при первоначально удовлетворительной сатурации. Диагностически важны копоть в мокроте, осиплость, кашель, бронхоспазм и бронхоскопические признаки гиперемии, отёка, эрозий или отложений сажи. Ингаляционный гепарин действует преимущественно местно и не заменяет стандартную профилактику венозных тромбоэмболических осложнений. При выраженной дыхательной недостаточности приоритет имеют обеспечение проходимости дыхательных путей, кислородотерапия, санация бронхов и респираторная поддержка.