2) хирургическое вмешательство (+)
3) рациональная антибиотикотерапия
4) дезинтоксикационная терапия
Ведущим методом лечения распространённого перитонита является неотложное хирургическое вмешательство, поскольку оно обеспечивает контроль источника инфекции — устранение причины продолжающегося микробного загрязнения брюшной полости. Операция может включать ушивание перфорации, резекцию нежизнеспособного участка органа, удаление воспалённого органа, ликвидацию несостоятельности анастомоза, санацию и дренирование брюшной полости. При наличии диффузного перитонита вмешательство выполняют как можно раньше после начальной стабилизации гемодинамики.
Без устранения источника перитонеальной контаминации антибиотики и дезинтоксикационная терапия не способны прекратить поступление бактерий, токсинов, кишечного содержимого или гноя в брюшную полость. Это поддерживает системную воспалительную реакцию, парез кишечника, гиповолемию, нарушения микроциркуляции и может привести к сепсису, септическому шоку и полиорганной недостаточности. Поэтому антибактериальная терапия, инфузионная поддержка и респираторная терапия являются обязательными компонентами комплексного лечения, но дополняют, а не заменяют адекватный хирургический контроль очага.
Объём операции определяется причиной и распространённостью перитонита, выраженностью органной дисфункции и физиологическим резервом пациента. У больных в критическом состоянии может применяться тактика damage control surgery: сокращённая первичная операция для быстрого прекращения контаминации с последующей интенсивной терапией и плановым повторным вмешательством после стабилизации состояния.
| Лечебный компонент | Основная задача | Место в комплексной терапии |
|---|---|---|
| Хирургическая ликвидация источника | Ушивание перфорации, резекция поражённого участка, устранение несостоятельности анастомоза или удаление инфицированного органа | Ведущий этиотропный метод |
| Санация и дренирование | Удаление гноя, фибрина, кишечного содержимого и обеспечение оттока экссудата | Часть хирургического контроля очага |
| Антибактериальная терапия | Воздействие на грамотрицательную, грамположительную и анаэробную микрофлору | Обязательное дополнение к контролю источника |
| Инфузионная и вазопрессорная поддержка | Коррекция гиповолемии, тканевой гипоперфузии и артериальной гипотензии | Необходима при сепсисе и септическом шоке |
| Респираторная поддержка | Коррекция дыхательной недостаточности и обеспечение адекватной оксигенации | Применяется по показаниям при органной дисфункции |
| Повторный контроль очага | Выявление сохраняющейся инфекции, недренированных скоплений или продолжающейся несостоятельности | Показан при отсутствии клинического улучшения |
Эффективность лечения оценивают по стабилизации гемодинамики, уменьшению интоксикации, восстановлению диуреза и функции кишечника, снижению лабораторных маркеров воспаления. Сохраняющиеся лихорадка, гипотензия, лактатацидоз или нарастающая органная дисфункция заставляют подозревать неадекватный контроль источника. В такой ситуации необходимы повторная визуализация и решение вопроса о дополнительном дренировании либо релапаротомии. Прогноз во многом зависит от своевременности первичного вмешательства и полноты устранения внутрибрюшного инфекционного очага.