2) вскрытию мешка
3) выделению грыжевого мешка
4) высвобождению и фиксации ущемленного органа (+)
При ущемлённой грыже первоочередная задача операции — устранить странгуляцию, то есть сдавление органа в области грыжевых ворот, и восстановить его кровоснабжение. Ущемлённую петлю кишки или другой орган осторожно фиксируют в операционной ране, чтобы предупредить его самопроизвольное вправление в брюшную полость и так называемое вправление en masse , когда орган вместе с ущемляющим кольцом смещается внутрь и остаётся неосвобождённым. Фиксация также обеспечивает контролируемое рассечение ущемляющего кольца под непосредственным визуальным контролем.
После освобождения органа обязательно оценивают его жизнеспособность. Учитывают цвет и серозный блеск кишки, наличие перистальтики, пульсацию сосудов брыжейки и кровоточивость краёв после пробного надреза. При восстановлении нормального кровотока орган сохраняют и вправляют; при необратимых ишемических изменениях выполняют резекцию нежизнеспособного участка с восстановлением непрерывности кишечника или формированием стомы по показаниям. Таким образом, именно высвобождение и фиксация содержимого грыжевого мешка определяют безопасность последующих этапов вмешательства.
Простое рассечение ущемляющего кольца без контроля органа может привести к его повреждению, кровотечению или неконтролируемому вправлению некротизированной кишки. Вскрытие и выделение мешка являются необходимыми техническими этапами, но имеют вспомогательное значение по сравнению с устранением ущемления и оценкой состояния органа. При сомнительной жизнеспособности применяют согревание, орошение тёплым изотоническим раствором и наблюдение в течение нескольких минут; отсутствие восстановления перфузии расценивают в пользу резекции.
| Интраоперационный признак | Оценка жизнеспособности | Тактика |
|---|---|---|
| Розовая окраска, блестящая сероза, сохранённая перистальтика | Орган жизнеспособен | Освободить, осмотреть и вправить в брюшную полость |
| Пульсация сосудов брыжейки и капиллярное кровотечение | Сохранённая перфузия | Сохранение органа после устранения странгуляции |
| Цианоз, отёк, утолщение стенки, ослабленная перистальтика | Сомнительная жизнеспособность | Согревание, орошение, повторная оценка кровотока |
| Тёмно-багровая или чёрная окраска, дряблость, отсутствие перистальтики | Вероятный некроз | Резекция нежизнеспособного сегмента |
| Отсутствие пульсации сосудов и кровоточивости тканей | Необратимая ишемия | Удаление изменённого участка с восстановлением проходимости или стомой |
| Ущемление края кишечной стенки при частичном захвате просвета | Вариант пристеночного, или рихтеровского, ущемления | Особенно тщательная оценка стенки, поскольку непроходимость может отсутствовать |
Операцию при ущемлённой грыже проводят неотложно, поскольку венозный застой быстро сменяется артериальной ишемией и некрозом. Манипуляции с содержимым мешка должны быть щадящими, а рассечение кольца — выполняться после его надёжной фиксации и под контролем зрения. После устранения странгуляции оценивают брюшную полость на наличие загрязнения и выбирают способ пластики грыжевых ворот с учётом риска инфекции.