2) наружной подвздошной артерии
3) бедренной артерии
4) запирательной артерии (+)
Повреждению наиболее подвержена запирательная артерия, точнее её аберрантная или добавочная ветвь, проходящая у медиального края бедренного кольца. Жимбернатова, или лакунарная, связка образует медиальную границу бедренного кольца и при ущемлённой грыже может рассекаться для освобождения шейки грыжевого мешка. В непосредственной близости от её свободного края иногда располагается сосуд, соединяющий бассейны наружной подвздошной и запирательной артерий.
Такой сосудистый вариант называют артериальной corona mortis — короной смерти . Обычно он представляет собой запирательную артерию или её крупную ветвь, отходящую от нижней надчревной либо наружной подвздошной артерии и направляющуюся по верхней ветви лобковой кости к запирательному каналу. Сосуд может огибать медиальную часть бедренного кольца и оказаться непосредственно на линии рассечения лакунарной связки, поэтому его пересечение сопровождается интенсивным артериальным кровотечением; концы повреждённого сосуда способны сокращаться и уходить в предбрюшинную клетчатку, что затрудняет гемостаз.
Бедренная вена действительно прилежит к бедренному кольцу, но располагается латерально от него, тогда как рассечение Жимбернатовой связки выполняется с медиальной стороны. Бедренная артерия находится ещё латеральнее в составе сосудистой лакуны, а наружная подвздошная артерия проходит проксимальнее паховой связки и после выхода на бедро продолжается как бедренная. Следовательно, при рассматриваемом манёвре специфическим анатомическим риском является именно вариантная запирательная артерия.
| Анатомическая структура | Расположение относительно бедренного кольца | Значение при рассечении лакунарной связки |
|---|---|---|
| Лакунарная связка Жимберната | Образует медиальную границу бедренного кольца | Рассечение расширяет кольцо и облегчает устранение ущемления |
| Обычная запирательная артерия | Отходит преимущественно от внутренней подвздошной артерии и направляется к запирательному каналу | Как правило, не пересекает линию рассечения связки |
| Аберрантная запирательная артерия | Может отходить от нижней надчревной или наружной подвздошной артерии | Способна проходить вдоль свободного края лакунарной связки и повреждаться при её рассечении |
| Артериальная corona mortis | Пересекает верхнюю ветвь лобковой кости, соединяя наружную подвздошную и запирательную сосудистые системы | Повреждение вызывает быстрое, нередко трудно контролируемое кровотечение |
| Бедренная вена | Расположена непосредственно латеральнее бедренного кольца | Может травмироваться при грубых манипуляциях или латеральном рассечении, но не является типичной мишенью медиального разреза |
| Бедренная артерия | Находится латеральнее бедренной вены | Удалена от медиального края кольца; риск возрастает при ошибочном направлении инструмента латерально |
| Наружная подвздошная артерия | Проходит над паховой связкой и дистальнее переходит в бедренную артерию | Не прилежит непосредственно к свободному краю Жимбернатовой связки |
Для предупреждения осложнения связку рассекают под визуальным контролем небольшими порциями, направляя режущий инструмент медиально и избегая глубокого слепого движения. При возникновении пульсирующего кровотечения требуется расширение доступа, чёткая визуализация и раздельное клипирование или лигирование обоих концов сосуда; слепое наложение зажима опасно повреждением бедренной вены. При продолжающемся или отсроченном кровотечении информативна КТ-ангиография, а эндоваскулярная эмболизация может использоваться как метод окончательного гемостаза. Знание вариантов corona mortis обязательно при операциях на бедренном кольце, связке Купера и в позадилобковом пространстве.