2) синдрома Маллори-Вейсса
3) опухоли кардии
4) кровоточащей язвы желудка
Выделение алой пенистой крови, провоцируемое или усиливающееся при кашле, характерно для лёгочного кровотечения. Кровь поступает из дыхательных путей или лёгочной ткани, смешивается с бронхиальным секретом и воздухом, поэтому приобретает пенистый вид; при свежем кровотечении она обычно остаётся ярко-красной. Кашель является механизмом эвакуации крови из бронхов и альвеол, что отличает этот симптом от кровотечения из верхних отделов желудочно-кишечного тракта.
При синдроме Маллори—Вейсса, опухоли кардии и кровоточащей язве желудка кровь обычно выделяется с рвотными массами, нередко после тошноты или повторных рвотных позывов. Под воздействием желудочного сока она может становиться тёмной, приобретать вид кофейной гущи ; характерным последствием является мелена — чёрный дегтеобразный стул. При массивном гастродуоденальном кровотечении возможна алая кровь, однако ведущим признаком остаётся рвота кровью, а не её отхождение при кашле.
Подтверждение лёгочного источника требует оценки дыхательных путей, газообмена и объёма кровопотери. Для уточнения причины применяют рентгенографию или компьютерную томографию органов грудной клетки, а при продолжающемся или массивном кровотечении — бронхоскопию, которая позволяет локализовать источник и выполнить эндоскопический гемостаз. Одновременное исключение желудочно-кишечного кровотечения особенно важно при неясной клинической картине.
| Критерий | Лёгочное кровотечение | Кровотечение из верхних отделов ЖКТ |
|---|---|---|
| Способ выделения крови | Откашливание, связь с кашлевым толчком | Рвота или позывы на рвоту, связь с тошнотой |
| Внешний вид крови | Алая или ярко-красная, часто пенистая, смешанная с мокротой | Тёмная, в виде кофейной гущи ; при массивном кровотечении может быть алой |
| Сопутствующие проявления | Одышка, боли в груди, хрипы, признаки дыхательной недостаточности | Слабость, головокружение, эпигастральная боль, возможна мелена |
| Наиболее вероятный источник | Бронхиальные или лёгочные сосуды, опухоль, воспалительное или деструктивное поражение лёгких | Пищевод, кардия, желудок или двенадцатиперстная кишка |
| Ключевой метод локализации | КТ органов грудной клетки, бронхоскопия | Эзофагогастродуоденоскопия |
| Типичный клинический пример | Кровохарканье при кашле при бронхоэктазах, туберкулёзе, раке лёгкого | Синдром Маллори—Вейсса, язвенная болезнь, опухоль кардии |
| Основная непосредственная угроза | Обструкция дыхательных путей кровью и острая дыхательная недостаточность | Геморрагический шок вследствие внутрижелудочной кровопотери |
Лёгочное кровотечение относится к неотложным состояниям, поскольку опасность определяется не только объёмом кровопотери, но и нарушением проходимости дыхательных путей. Пациента укладывают с приподнятым изголовьем, обеспечивают кислородотерапию и срочно оценивают необходимость защиты дыхательных путей. При продолжающемся кровотечении лечение проводят в условиях стационара с привлечением бронхоскопического или эндоваскулярного гемостаза. Интенсивность кровохарканья не должна оцениваться изолированно от показателей дыхания и гемодинамики.