2) менингококком
3) микобактериями
4) герпесвирусами
Большинство случаев острого серозного, или асептического, менингита обусловлено энтеровирусами — прежде всего вирусами Коксаки и ECHO, а также некоторыми серотипами энтеровируса A. Заражение происходит фекально-оральным и респираторным путём; после репликации в слизистых оболочках и лимфоидной ткани развивается вирусемия, а затем проникновение возбудителя в центральную нервную систему с поражением мягких мозговых оболочек.
Типичная клиническая картина включает острое начало, лихорадку, интенсивную головную боль, повторную рвоту, фотофобию и менингеальные симптомы. Для энтеровирусной инфекции также характерны экзантема, фарингит, миалгии, диарея; при этом выраженное нарушение сознания и стойкий очаговый неврологический дефицит менее типичны, чем при энцефалите. В спинномозговой жидкости выявляют лимфоцитарный плеоцитоз, умеренное повышение белка и обычно нормальное содержание глюкозы; ключевым методом подтверждения служит обнаружение РНК вируса методом ПЦР.
Менингококковая инфекция чаще вызывает гнойный бактериальный менингит с нейтрофильным плеоцитозом, гипогликоррахией и быстрым развитием сепсиса. Туберкулёзный менингит обычно имеет подострое или хроническое течение, а герпесвирусная инфекция нередко сопровождается энцефалитом, нарушением сознания и судорогами. До исключения бактериального менингита лечение начинают эмпирически антибактериальными препаратами, однако при подтверждённой энтеровирусной природе основой терапии становятся регидратация, контроль температуры, боли и других симптомов.
| Этиологический вариант | Типичное течение | Изменения спинномозговой жидкости | Наиболее информативная диагностика |
|---|---|---|---|
| Энтеровирусный менингит | Острое, часто доброкачественное; возможны экзантема, фарингит, гастроинтестинальные проявления | Лимфоцитарный плеоцитоз, умеренная протеиноррахия, глюкоза обычно сохранена | ПЦР на энтеровирусную РНК в ликворе; сезонность и эпидемиологические данные имеют вспомогательное значение |
| Менингококковый менингит | Молниеносное или острое течение, часто с сепсисом и геморрагической сыпью | Преимущественно нейтрофильный плеоцитоз, высокий белок, сниженная глюкоза | Посев и ПЦР ликвора или крови, микроскопия, выявление антигена |
| Герпесвирусный менингит/менингоэнцефалит | Возможны спутанность сознания, судороги, очаговые симптомы; при HSV-2 возможен рецидивирующий менингит | Лимфоцитарный плеоцитоз, повышение белка; иногда эритроциты при поражении мозговой ткани | ПЦР на HSV-1/2 и VZV в ликворе, МРТ при подозрении на энцефалит |
| Туберкулёзный менингит | Подострое или хроническое прогрессирование, поражение черепных нервов, гидроцефалия | Лимфоцитарный плеоцитоз, значительное повышение белка, гипогликоррахия | ПЦР и посев на Mycobacterium tuberculosis, исследование ликвора и поиск внелёгочных очагов |
| Критерий серозного менингита | Воспаление мозговых оболочек без преобладания гнойного бактериального процесса | Преимущественно лимфоцитарная клеточная реакция при относительно сохранённой глюкозе | Люмбальная пункция с цитологическим, биохимическим и микробиологическим исследованием |
| Принцип лечения | До получения результатов необходимо исключить бактериальную и герпесвирусную этиологию | Показатели ликвора оценивают в динамике и сопоставляют с клинической картиной | При энтеровирусной инфекции — преимущественно поддерживающая терапия; при соответствующих подозрениях добавляют антибиотики или ацикловир |
При подозрении на менингит люмбальная пункция выполняется после оценки противопоказаний, включая признаки внутричерепной гипертензии и объёмного поражения. Отсутствие бактерий при первичной микроскопии не исключает бактериальный процесс, поэтому решение о начале эмпирической терапии принимают до получения полного комплекса результатов. Энтеровирусная этиология подтверждается совокупностью клинических данных, характера ликвора и положительной ПЦР.