2) триметоприм (+)
3) ацикловир
4) флуконозол
Пневмоцистная пневмония вызывается грибоподобным микроорганизмом Pneumocystis jirovecii и чаще развивается при выраженном нарушении клеточного иммунитета, прежде всего у пациентов с ВИЧ-инфекцией и низким числом CD4+-лимфоцитов. Препаратом первой линии является комбинация триметоприма с сульфаметоксазолом (ко-тримоксазол): триметоприм блокирует дигидрофолатредуктазу, а сульфаметоксазол — дигидроптероатсинтазу. Последовательное ингибирование синтеза фолатов нарушает образование нуклеиновых кислот и подавляет размножение возбудителя.
Триметоприм в составе ко-тримоксазола применяется как для лечения, так и для профилактики пневмоцистной пневмонии. При среднетяжёлом и тяжёлом течении предпочтителен внутривенный путь с последующим переходом на пероральный; общая продолжительность лечения обычно составляет 21 день у пациентов с ВИЧ-инфекцией. При непереносимости или противопоказаниях используют альтернативы — пентамидин, комбинацию клиндамицина с примахином или атоваквон, однако они в большинстве случаев уступают ко-тримоксазолу по эффективности.
Амфотерицин B обладает активностью против многих патогенных грибов, но не относится к стандартной терапии пневмоцистной пневмонии. Ацикловир предназначен для лечения инфекций, вызванных герпесвирусами, а флуконазол эффективен преимущественно против ряда дрожжеподобных грибов, включая Candida, но не является препаратом выбора при инфекции, вызванной P. jirovecii.
| Подход | Основные действующие вещества | Механизм или роль | Клиническое применение |
|---|---|---|---|
| Препарат первой линии | Триметоприм + сульфаметоксазол | Последовательная блокада синтеза фолатов у P. jirovecii | Лечение пневмоцистной пневмонии любой степени тяжести и вторичная профилактика |
| Альтернативная терапия при непереносимости | Пентамидин | Нарушает метаболические процессы и синтез нуклеиновых кислот микроорганизма | Преимущественно внутривенно при среднетяжёлом и тяжёлом течении |
| Альтернативная терапия | Клиндамицин + примахин | Комбинированное воздействие на метаболизм и митохондриальные процессы возбудителя | Возможная замена ко-тримоксазолу; перед примахином необходима оценка активности Г6ФД |
| Альтернативная терапия при лёгком или среднетяжёлом течении | Атоваквон | Подавляет митохондриальное электрон-транспортное звено | Пероральный вариант при невозможности применения ко-тримоксазола |
| Противогрибковая терапия другого спектра | Амфотерицин B | Связывает эргостерол мембраны чувствительных грибов | Не является стандартным препаратом для лечения пневмоцистной пневмонии |
| Препараты, не соответствующие этиологии | Ацикловир; флуконазол | Ацикловир действует на герпесвирусы, флуконазол — на ряд дрожжеподобных грибов | Не применяются для этиотропного лечения инфекции, вызванной P. jirovecii |
Диагноз основывается на выявлении P. jirovecii в индуцированной мокроте или бронхоальвеолярном лаваже методом ПЦР, иммунофлуоресценции либо окраски, поскольку возбудитель обычно не культивируется на стандартных питательных средах. Для пневмоцистной пневмонии характерны подострая одышка, сухой кашель, лихорадка и двусторонние интерстициальные или диффузные изменения на КТ лёгких. При гипоксемии с PaO₂ менее 70 мм рт. ст. или альвеолярно-артериальным градиентом кислорода не менее 35 мм рт. ст. к антиинфекционной терапии добавляют системные глюкокортикостероиды.