2) тромбоэмболии легочной артерии
3) расслаивающей аневризмы аорты
4) инфаркта миокарда
Правильный ответ — острый перикардит. Боль при воспалении перикарда обычно острая, колющая, плевритоподобная; она усиливается в положении лёжа на спине, при глубоком вдохе, кашле и глотании, а уменьшается в положении сидя с наклоном туловища вперёд. Такая зависимость связана с изменением соприкосновения и натяжения воспалённых листков перикарда: наклон вперёд уменьшает их раздражение. Боль нередко иррадиирует в трапециевидную область и шею.
Острый перикардит диагностируют при наличии не менее двух из четырёх признаков: характерной боли, шума трения перикарда, новых диффузных подъёмов сегмента ST или депрессий интервала PR на ЭКГ, а также перикардиального выпота. Позиционная зависимость боли является важной клинической характеристикой, но оценивается вместе с данными осмотра, ЭКГ, эхокардиографии и лабораторными маркерами воспаления. Для перикардита типичны распространённые, преимущественно вогнутые подъёмы ST, в отличие от локальных изменений при инфаркте миокарда.
При тромбоэмболии лёгочной артерии боль чаще связана с дыханием и сопровождается внезапной одышкой, тахикардией и гипоксемией, но не имеет столь характерного облегчения при наклоне вперёд. Расслаивающая аневризма аорты проявляется внезапной интенсивной разрывающей болью с возможной иррадиацией в спину и признаками ишемии органов или асимметрией пульса. Инфаркт миокарда обычно вызывает длительную загрудинную давящую или жгучую боль, не зависящую от положения тела.
| Состояние | Характер боли | Зависимость от положения и дыхания | Ключевые сопутствующие признаки | Основные методы подтверждения |
|---|---|---|---|---|
| Острый перикардит | Острая, колющая, плевритоподобная; возможна иррадиация в шею и трапециевидную область | Усиливается лёжа и при вдохе; уменьшается сидя с наклоном вперёд | Шум трения перикарда, субфебрилитет, признаки системного воспаления | ЭКГ с диффузным подъёмом ST и депрессией PR, эхокардиография для выявления выпота |
| Инфаркт миокарда | Давящая, жгучая, сжимающая загрудинная боль, обычно длительностью более 20 минут | Как правило, не зависит от положения тела и дыхания | Холодный пот, тошнота, выраженная слабость, возможны аритмии и сердечная недостаточность | Серийное определение тропонина, ЭКГ с регионарными изменениями ST-T, коронарография |
| Тромбоэмболия лёгочной артерии | Острая плевритическая либо загрудинная боль; иногда напоминает ишемическую | Чаще усиливается при вдохе и кашле, специфической позционной зависимости нет | Внезапная одышка, тахикардия, гипоксемия, кровохарканье, признаки тромбоза глубоких вен | КТ-ангиопульмонография, оценка вероятности по клиническим шкалам, D-димер при низкой вероятности |
| Расслаивающая аневризма аорты | Внезапная максимальной интенсивности разрывающая или рвущая боль | Обычно не связана с положением тела или дыхательными движениями | Иррадиация в спину, асимметрия пульса или АД, новый шум аортальной регургитации, неврологический дефицит | КТ-ангиография аорты, чреспищеводная эхокардиография, МР-ангиография |
| Плеврит или пневмоторакс | Резкая поверхностная боль, усиливающаяся при дыхании | Связь с вдохом выражена; типичного облегчения в положении с наклоном вперёд нет | При пневмотораксе возможны одностороннее ослабление дыхания, тимпанит, внезапная одышка | Рентгенография или ультразвуковое исследование лёгких, при необходимости КТ |
| Тампонада сердца как осложнение перикардита | Боль может уменьшаться по мере накопления выпота, но сохраняются признаки основного процесса | Позиционная боль менее специфична, чем при сухом перикардите | Гипотензия, набухание шейных вен, глухость тонов, парадоксальный пульс | Неотложная эхокардиография: выпот с диастолическим коллапсом камер сердца |
При подозрении на острый перикардит необходимо исключить инфаркт миокарда и другие жизнеугрожающие причины боли в груди. Эхокардиография позволяет выявить выпот и оценить риск тампонады, а лабораторные показатели воспаления помогают подтвердить активность процесса. При гемодинамической нестабильности, значимом выпоте или подозрении на тампонаду требуется неотложная госпитализация. Таким образом, облегчение боли в положении сидя с наклоном вперёд является клинически ориентирующим признаком воспаления перикарда.