2) I
3) II
4) IV
Правильный ответ — III стадия печёночной энцефалопатии по классификации West Haven. Для неё характерно выраженное угнетение сознания: больной сонлив, может находиться в состоянии сопора или полусопора, не поддерживает продуктивный контакт, дезориентирован, однако сохраняет реакцию на обращение или интенсивные внешние раздражители. Эхолалия — автоматическое повторение услышанных слов или фраз — отражает грубое нарушение высших корковых и подкорковых механизмов речи и поведения.
Ключевым критерием разграничения III и IV стадий является сохранность реакции на стимулы. В III стадии контакт практически невозможен, но больной ещё может кратковременно открывать глаза, выполнять простые инструкции или реагировать на боль; в IV стадии развивается кома с отсутствием сознания и целенаправленной реакции, включая реакцию на болевое раздражение. Таким образом, сочетание сопора, эхолалии и отсутствия полноценного контакта соответствует тяжёлому, но ещё не коматозному уровню энцефалопатии.
Печёночная энцефалопатия обусловлена нейротоксическим воздействием аммиака и других метаболитов, накапливающихся при печёночной недостаточности и портосистемном шунтировании. Диагноз устанавливают преимущественно клинически с оценкой уровня сознания; концентрация аммиака может поддерживать диагноз, но сама по себе не определяет стадию и не всегда коррелирует с тяжестью неврологических нарушений.
| Стадия по West Haven | Уровень сознания и контакт | Типичные клинические признаки | Ориентировочная дифференциация |
|---|---|---|---|
| 0, или минимальная | Сознание сохранено, обычный контакт | Незаметные когнитивные нарушения, снижение внимания и скорости психомоторных реакций | Выявляется преимущественно психометрическим тестированием |
| I | Контакт сохранён | Нарушение сна, эйфория или тревожность, раздражительность, снижение концентрации, лёгкая дезориентация | Больной обычно выполняет инструкции и способен сообщать о жалобах |
| II | Контакт затруднён, но возможен | Вялость, апатия, дезориентация во времени, изменения личности, астериксис, неадекватное поведение | Сознание угнетено умеренно; сохраняется относительно последовательная речь |
| III | Сомноленция, сопор или полусопор; продуктивный контакт отсутствует, реакция на сильные стимулы сохранена | Выраженная спутанность, грубая дезориентация, эхолалия, фрагментарное выполнение простых команд | Отличается от IV стадии наличием реакции на обращение или боль |
| IV | Кома, целенаправленный контакт и сознательная реакция отсутствуют | Нет ответа на словесные и болевые стимулы; возможны патологические рефлексы и нарушения мышечного тонуса | Требует исключения гипогликемии, интоксикации, внутричерепного кровоизлияния и других причин комы |
При III стадии необходимы госпитализация и постоянный мониторинг дыхания, гемодинамики и неврологического статуса. Лечение включает поиск и устранение провоцирующих факторов, прежде всего инфекции, желудочно-кишечного кровотечения, запора, обезвоживания и электролитных нарушений. Для снижения образования и всасывания аммиака применяют лактулозу; при недостаточном эффекте или рецидивирующем течении добавляют рифаксимин. Ухудшение реакции на стимулы до её полного исчезновения указывает на переход в IV стадию.