2) I (+)
3) IV
4) III
Указанные проявления соответствуют I стадии печёночной энцефалопатии по клинико-стадийной классификации West Haven. На этом этапе преобладают начальные нейропсихические нарушения: инверсия сна с сонливостью днём и бессонницей ночью, головная боль, эмоциональная лабильность, апатия, раздражительность, негативизм, снижение концентрации внимания, а также эпизоды психомоторной заторможенности или возбуждения. Сознание обычно сохранено, грубой дезориентации и комы нет.
Патогенетически состояние связано с накоплением нейротоксинов, прежде всего аммиака, при снижении детоксикационной функции печени и формировании портосистемных шунтов. Аммиак и другие токсические метаболиты нарушают функцию астроцитов, баланс возбуждающих и тормозных медиаторных систем, энергетический обмен мозга и циркадную регуляцию сна. На ранней стадии изменения часто флюктуируют и могут быть выявлены только при целенаправленном расспросе пациента и родственников.
Для I стадии характерно отсутствие выраженного астериксиса и значимой пространственно-временной дезориентации; при прогрессировании появляются сомноленция, спутанность сознания, нарушения поведения и неврологические признаки. Поэтому наличие только ранних когнитивно-аффективных и поведенческих расстройств без сопора или комы соответствует именно первой, а не III–IV стадии энцефалопатии.
| Стадия | Основные клинические признаки | Сознание и ориентировка |
|---|---|---|
| 0 (минимальная) | Клинически явных симптомов нет; возможны нарушения психометрических тестов и тонких когнитивных функций | Сознание сохранено, ориентировка не нарушена |
| I | Инверсия сна, головная боль, апатия, раздражительность, негативизм, снижение внимания, эпизоды заторможенности или возбуждения | Сознание сохранено; возможны лёгкие, преимущественно субъективные когнитивные нарушения |
| II | Сонливость, вялость, выраженная апатия, заметные изменения поведения, дизартрия, астериксис | Дезориентация преимущественно во времени, нарушение способности выполнять простые задания |
| III | Резкая спутанность, выраженная заторможенность, патологическая сонливость, иногда возбуждение и неадекватное поведение | Дезориентация в месте и времени; контакт резко затруднён, возможен сопор |
| IV | Кома, отсутствие целенаправленной реакции; рефлекторные нарушения различной выраженности | Сознание отсутствует |
Диагноз печёночной энцефалопатии устанавливают клинически с учётом заболевания печени и исключения других причин нарушения поведения или сознания. Уровень аммиака может поддерживать диагноз, но не всегда коррелирует с тяжестью стадии и не заменяет клиническую оценку. При выявлении ранних признаков необходимо искать провоцирующие факторы: желудочно-кишечное кровотечение, инфекцию, запор, обезвоживание, электролитные расстройства и избыточный приём седативных препаратов.