2) в максимально ранние сроки после установления диагноза (+)
3) после выявления каверн в легких на рентгенографии грудной полости.
4) после увеличения CD4 до 3,5 x 10^9/л
У ВИЧ-инфицированных туберкулёз способен быстро переходить в диссеминированную и генерализованную формы вследствие выраженного нарушения клеточного иммунитета. Поэтому противотуберкулёзную химиотерапию начинают в максимально ранние сроки после установления диагноза — при микробиологическом, гистологическом или обоснованном клинико-рентгенологическом подтверждении заболевания. Ожидание нарастания симптомов увеличивает риск прогрессирования инфекции, поражения центральной нервной системы и других органов, а также летального исхода.
Выраженная интоксикация и наличие каверн не являются обязательными признаками туберкулёза при ВИЧ-инфекции. На фоне иммунодефицита заболевание нередко протекает малосимптомно, имеет внелёгочную или диссеминированную локализацию, а на рентгенограмме могут отсутствовать типичные очаги и полости распада. Показатель CD4 используется для оценки степени иммунодефицита, прогноза и определения сроков начала антиретровирусной терапии, но ожидание его повышения недопустимо: восстановление иммунитета без лечения микобактериальной инфекции не устраняет её причину.
До начала терапии по возможности получают материал для микроскопии, молекулярно-генетического исследования и культурального определения лекарственной чувствительности, однако при высокой вероятности или тяжёлом течении туберкулёза обследование не должно необоснованно задерживать лечение. Схему выбирают с учётом локализации процесса, лекарственной устойчивости и потенциальных взаимодействий рифамицинов с антиретровирусными препаратами. Антиретровирусную терапию присоединяют после начала противотуберкулёзного лечения в рекомендованные сроки; при туберкулёзном менингите её начало планируют особенно осторожно из-за риска воспалительного синдрома восстановления иммунитета.
| Клиническая ситуация или критерий | Значение для тактики |
|---|---|
| Подтверждённый туберкулёз лёгких или внелёгочной локализации | Противотуберкулёзную терапию начинают без неоправданной отсрочки, одновременно уточняя лекарственную чувствительность возбудителя. |
| Выраженные клинические проявления | Не являются обязательным условием: при ВИЧ-инфекции туберкулёз может протекать малосимптомно или атипично. |
| Каверны на рентгенограмме органов грудной клетки | Их отсутствие не исключает туберкулёз; при низком уровне CD4 чаще выявляются инфильтративные, милиарные или интерстициальные изменения. |
| Низкое количество CD4-лимфоцитов | Свидетельствует о тяжести иммунодефицита и повышенном риске диссеминации, но не служит основанием для ожидания восстановления иммунитета. |
| Диссеминированный или внелёгочный процесс | Требует особенно быстрого начала лечения, поскольку сопровождается высоким риском органной недостаточности и поражения центральной нервной системы. |
| Одновременное назначение антиретровирусной терапии | АРТ начинают после старта противотуберкулёзной терапии в зависимости от уровня CD4 и локализации процесса; при туберкулёзном менингите сроки индивидуализируют. |
Раннее лечение снижает микобактериальную нагрузку, вероятность генерализации и риск передачи инфекции. В процессе терапии необходимы контроль клинического ответа, переносимости препаратов, функции печени и приверженности пациента. При ухудшении состояния после начала АРТ следует учитывать не только неэффективность лечения, но и синдром восстановления иммунитета.