2) при множественной или широкой лекарственной устойчивости МБТ (+)
3) при отсутствии бактериовыделения и сведений о лекарственной устойчивости МБТ
4) с лекарственной устойчивостью M. tuberculosis к изониазиду, но не к сочетанию изониазида и рифампицина
Отмеченный ответ верен: в традиционной Российской нумерации IV режим применяли при туберкулёзе с множественной лекарственной устойчивостью, а V режим — при широкой лекарственной устойчивости возбудителя. Основанием для их назначения служит не наличие ВИЧ-инфекции как таковой, а профиль устойчивости Mycobacterium tuberculosis. В современных клинических рекомендациях вместо цифровых обозначений преимущественно используют названия режимов лекарственно-чувствительного, изониазид-резистентного, МЛУ-, пре-ШЛУ- и ШЛУ-туберкулёза.
Множественная лекарственная устойчивость предполагает устойчивость как минимум к изониазиду и рифампицину; устойчивость к рифампицину также рассматривается как основание для выбора режима лечения МЛУ-туберкулёза. Пре-ШЛУ-туберкулёз характеризуется дополнительной устойчивостью к фторхинолонам, а ШЛУ-туберкулёз — устойчивостью к фторхинолонам и как минимум к одному из ключевых препаратов группы А, бедаквилину или линезолиду. Схему формируют из нескольких препаратов с доказанной или предполагаемой активностью по результатам молекулярно-генетического и культурального исследования лекарственной чувствительности.
Лекарственно-чувствительный туберкулёз лечат стандартными комбинациями препаратов первого ряда, поэтому IV–V режимы в такой ситуации не показаны. Изолированная устойчивость к изониазиду при сохранённой чувствительности к рифампицину относится к отдельной категории и требует специального изониазид-резистентного режима, но не автоматически режима МЛУ или ШЛУ. Отсутствие бактериовыделения также не является самостоятельным критерием назначения резервной схемы: учитывают результаты тестов, лекарственный анамнез и данные о возможном источнике заражения.
| Категория туберкулёза | Критерий лекарственной чувствительности | Принцип выбора лечения |
|---|---|---|
| Лекарственно-чувствительный | Сохранена чувствительность к основным противотуберкулёзным препаратам | Стандартная схема препаратами первого ряда; режимы МЛУ и ШЛУ не применяются |
| Изониазид-резистентный | Устойчивость к изониазиду при сохранённой чувствительности к рифампицину | Отдельный режим с обязательным включением активного рифамицина и других эффективных препаратов |
| Рифампицин-устойчивый | Выявлена устойчивость к рифампицину независимо от результата теста на изониазид | Лечение по принципам режима МЛУ-туберкулёза после уточнения полного спектра устойчивости |
| МЛУ-туберкулёз | Устойчивость к изониазиду и рифампицину | Соответствует IV режиму в прежней нумерации; назначается комбинация нескольких активных препаратов |
| Пре-ШЛУ-туберкулёз | МЛУ или устойчивость к рифампицину в сочетании с устойчивостью к фторхинолонам | Индивидуализированная схема с учётом сохранённой активности бедаквилина, линезолида и других препаратов |
| ШЛУ-туберкулёз | Дополнительная устойчивость к фторхинолонам и бедаквилину либо линезолиду | Соответствует V режиму в традиционной классификации; требуется индивидуальная многокомпонентная схема |
| Неустановленная чувствительность | Нет достоверного результата тестирования или бактериовыделение отсутствует | Проводят ускоренную молекулярную диагностику; временную схему выбирают с учётом риска МЛУ и данных об источнике инфекции |
При сочетании туберкулёза с ВИЧ-инфекцией противотуберкулёзную схему подбирают по тем же критериям лекарственной устойчивости, что и у пациентов без ВИЧ. Дополнительно оценивают взаимодействия с антиретровирусными препаратами и суммирование нежелательных реакций, включая гепатотоксичность, миелосупрессию, нейротоксичность и удлинение интервала QT. Эффективность контролируют по клинической и лучевой динамике, а при бактериовыделении — по результатам микроскопии и посева. Самовольное сокращение схемы или добавление одного препарата к неэффективной комбинации повышает риск дальнейшего отбора устойчивых штаммов.