2) острый двухсторонний орхит
3) острый слипчивый перикардит
4) вирусно-бактериальную пневмонию (+)
Наиболее частым клинически значимым осложнением гриппа является пневмония, в том числе вирусно-бактериальная. Гриппозный вирус повреждает реснитчатый эпителий дыхательных путей, нарушает мукоцилиарный клиренс и повышает адгезию бактерий к эпителию. В результате возможно первичное вирусное поражение лёгких, вторичная бактериальная инфекция или их сочетание; наиболее типичными возбудителями бактериального компонента являются Streptococcus pneumoniae, Staphylococcus aureus, включая штаммы MRSA, Streptococcus pyogenes и Haemophilus influenzae.
Подозрение на вирусно-бактериальную пневмонию возникает при нарастании одышки и гипоксемии, появлении продуктивного кашля с гнойной мокротой, боли в грудной клетке, повторном подъёме температуры после кратковременного улучшения, а также при выявлении новых инфильтративных изменений на рентгенографии или компьютерной томографии органов грудной клетки. Диагностика включает ПЦР на вирус гриппа, оценку сатурации, общего анализа крови и маркеров воспаления; посев мокроты и крови позволяет уточнить бактериальную этиологию, но не должен задерживать начало лечения.
При тяжёлом или госпитальном течении назначают ингибитор нейраминидазы, прежде всего осельтамивир, независимо от того, прошло ли более 48 часов от начала заболевания. При клинических и лучевых признаках бактериальной коинфекции необходима эмпирическая антибактериальная терапия с последующей коррекцией по результатам микробиологических исследований. Паротит и орхит значительно типичнее для эпидемического паротита, тогда как слипчивый перикардит не относится к характерным частым осложнениям гриппа.
| Форма поражения | Типичные сроки и механизм | Клинические признаки | Диагностические данные | Основные лечебные подходы |
|---|---|---|---|---|
| Первичная вирусная пневмония | Возникает в первые дни гриппа вследствие прямого повреждения альвеолярного эпителия и эндотелия | Сухой кашель, выраженная одышка, гипоксемия, иногда кровохарканье; быстрое прогрессирование дыхательной недостаточности | Двусторонние интерстициальные инфильтраты или участки матового стекла ; положительная ПЦР на вирус гриппа | Раннее противовирусное лечение, кислородотерапия, при ОРДС — респираторная поддержка |
| Вторичная бактериальная пневмония | Чаще развивается через несколько дней болезни или после периода временного улучшения | Повторная лихорадка, гнойная мокрота, плевральная боль, локальные влажные хрипы | Очаговые или долевые инфильтраты, нейтрофильный лейкоцитоз; возможны положительные посевы мокроты или крови | Антибактериальная терапия с учётом локальной резистентности и продолжение противовирусного лечения |
| Вирусно-бактериальная пневмония | Одновременное или последовательное сочетание вирусного поражения и бактериальной суперинфекции | Тяжёлая интоксикация, лихорадка, кашель, одышка и гипоксемия; возможны двусторонние и очаговые изменения одновременно | Положительная ПЦР на грипп в сочетании с клинико-лучевыми признаками бактериальной инфекции; прокальцитонин может поддерживать, но не исключает диагноз | Комбинация противовирусной и эмпирической антибактериальной терапии, коррекция лечения после получения результатов посевов |
| Наиболее вероятные бактериальные возбудители | Колонизация повреждённых дыхательных путей и снижение местной противоинфекционной защиты | Течение от умеренного до фульминантного, особенно при стафилококковой или стрептококковой инфекции | Микробиологическое исследование респираторного материала, гемокультура; оценка факторов риска MRSA | Выбор антибиотика с учётом тяжести, внебольничного или госпитального характера инфекции и локальных данных устойчивости |
| Признаки тяжёлого течения | Выраженное нарушение вентиляции и газообмена, иногда с развитием ОРДС | Сатурация снижена, нарастают тахипноэ, цианоз, утомление дыхательной мускулатуры, нарушение сознания | Гипоксемия по пульсоксиметрии или газовому составу крови, распространённые инфильтраты, признаки органной дисфункции | Госпитализация, кислород, при необходимости неинвазивная или инвазивная вентиляция, лечение сепсиса и осложнений |
| Неосложнённый грипп или острый бронхит | Воспаление дыхательных путей без поражения альвеолярной ткани | Лихорадка, миалгии и кашель без стойкой гипоксемии и локальных физикальных признаков пневмонии | Отсутствуют новые инфильтраты на рентгенограмме или КТ; нормальная сатурация существенно снижает вероятность пневмонии | Симптоматическая терапия и противовирусное лечение по показаниям; антибиотики рутинно не назначаются |
Риск осложнённой пневмонии особенно высок у пожилых пациентов, беременных, детей раннего возраста и лиц с хроническими заболеваниями сердца и лёгких, иммунодефицитами или ожирением. Отсутствие высокой лихорадки не исключает тяжёлое поражение лёгких, особенно у пациентов пожилого возраста и при иммунодефиците. Профилактика включает ежегодную вакцинацию против гриппа, раннее обращение за медицинской помощью и рациональное применение противовирусных препаратов у пациентов из групп риска.