2) применение пентоксифиллина и дипиридамола
3) применение нарастающих доз мочегонных препаратов
4) почечно-заместительную терапию (+)
При лептоспирозе острое почечное повреждение развивается вследствие острого тубулоинтерстициального поражения и канальцевого повреждения, эндотелиальной дисфункции, нарушений микроциркуляции, гиповолемии и системной воспалительной реакции. Оно может сопровождаться олигурией или анурией, однако нередко имеет неолигурический характер; возможны выраженная азотемия, гиперкалиемия, метаболический ацидоз, гипергидратация и уремические осложнения. Диагноз острого почечного повреждения устанавливают по критериям KDIGO: увеличению концентрации креатинина не менее чем на 26,5 мкмоль/л за 48 часов, в 1,5 раза и более за 7 суток либо снижению диуреза менее 0,5 мл/кг/ч в течение 6 часов.
Почечно-заместительная терапия позволяет временно заменить утраченные функции почек: удалить азотистые метаболиты и избыток жидкости, скорректировать гиперкалиемию и метаболический ацидоз, поддержать водно-электролитное равновесие до восстановления почечной функции. Показаниями служат рефрактерная гиперкалиемия, тяжелый или нарастающий ацидоз, отек легких и перегрузка объемом, уремические осложнения, выраженная азотемия с клиническими проявлениями, а также сохраняющаяся олигурия или анурия при ухудшении состояния. Метод выбирают с учетом гемодинамики: применяют интермиттирующий гемодиализ либо продленную непрерывную терапию у нестабильных пациентов.
Наращивание доз диуретиков не устраняет почечную недостаточность и не улучшает исходы, если нет ответа на пробную терапию; петлевые диуретики используют преимущественно для контроля перегрузки жидкостью. Альбуминовый диализ не является стандартным методом коррекции лептоспирозного острого почечного повреждения, а пентоксифиллин и дипиридамол не заменяют экстракорпоральное удаление токсинов и коррекцию жизненно опасных метаболических нарушений. Поэтому при тяжелом течении определяющим принципом является своевременное начало почечно-заместительной терапии на основании клинических и лабораторных показаний.
| Критерий или подход | Клиническое значение при лептоспирозе | Тактика |
|---|---|---|
| Критерии острого почечного повреждения KDIGO | Рост креатинина ≥26,5 мкмоль/л за 48 часов, ≥1,5 раза за 7 суток или диурез <0,5 мл/кг/ч в течение 6 часов | Динамический контроль креатинина, мочевины, электролитов и почасового диуреза |
| Олигурия или анурия | Повышают риск гипергидратации, гиперкалиемии и ацидоза, особенно при тяжелом системном течении | Оценка баланса жидкости; при осложненном течении — раннее рассмотрение почечно-заместительной терапии |
| Гиперкалиемия, не поддающаяся медикаментозной коррекции | Жизнеугрожающее нарушение, способное вызвать нарушения сердечного ритма | Неотложная коррекция и проведение диализа при сохранении гиперкалиемии |
| Тяжелый метаболический ацидоз | Отражает недостаточное выведение кислот и может усугублять гемодинамическую нестабильность | Медикаментозная коррекция при возможности; при рефрактерности — почечно-заместительная терапия |
| Перегрузка объемом и отек легких | Возникают при нарушении экскреции натрия и воды и могут приводить к острой дыхательной недостаточности | Ограничение жидкости и натрия; диализ при неэффективности диуретиков или угрозе жизни |
| Петлевые диуретики | Уменьшают гипергидратацию, но не восстанавливают фильтрационную функцию и не предотвращают прогрессирование повреждения | Не использовать нарастающие дозы как замену почечно-заместительной терапии |
| Вид почечно-заместительной терапии | Гемодиализ быстро корректирует электролитные и кислотно-основные нарушения; непрерывные методы лучше переносятся при нестабильной гемодинамике | Выбор метода определяется тяжестью осложнений, гемодинамикой и возможностями стационара |
Острое почечное повреждение при лептоспирозе потенциально обратимо, поэтому заместительная терапия обычно является временной поддержкой до восстановления канальцевой функции. Решение о ее начале принимают не по одному уровню креатинина, а по совокупности симптомов, диуреза, электролитных и кислотно-основных нарушений, а также динамике состояния. Одновременно необходимы осторожная инфузионная терапия, мониторинг гемодинамики и исключение нефротоксичных препаратов. Раннее выявление показаний к диализу снижает риск жизнеугрожающих осложнений тяжелого лептоспироза.