2) гиперэкссудативной
3) гиперсекреторной
4) гиперкинетической
Лактазная недостаточность наиболее характерна для осмотической (гиперосмолярной) диареи, поскольку при дефиците фермента лактазы лактоза не расщепляется до глюкозы и галактозы и остаётся в просвете тонкой кишки. Нерасщеплённый дисахарид повышает осмотическую нагрузку кишечного содержимого, удерживает воду и ускоряет формирование жидкого стула. В толстой кишке лактоза подвергается бактериальной ферментации с образованием органических кислот и газов, что обусловливает метеоризм, урчание и кислый запах испражнений.
Лактазная недостаточность бывает первичной, связанной с генетически обусловленным снижением активности фермента после завершения грудного вскармливания, и вторичной. Вторичная форма часто развивается после ротавирусной, норовирусной и другой кишечной инфекции вследствие повреждения энтероцитов и щёточной каёмки слизистой оболочки тонкой кишки; лактаза при этом страдает одной из первых. Для осмотической диареи типично уменьшение или прекращение стула при голодании, в отличие от секреторной диареи, которая сохраняется независимо от поступления пищи.
Диагностически значимы связь симптомов с употреблением молока и молочных продуктов, положительный водородный дыхательный тест после нагрузки лактозой, снижение гликемии при нагрузочном тесте, а у детей — кислый стул и наличие восстанавливающих веществ в кале. Осмотический характер диареи подтверждается повышением осмотического промежутка кала: его рассчитывают как 290 − 2 × (концентрация натрия + калия в кале), а значение более 50 мОсм/кг обычно поддерживает осмотический механизм.
| Тип диареи | Основной механизм | Характерные признаки | Связь с лактазной недостаточностью |
|---|---|---|---|
| Осмотическая, гиперосмолярная | Наличие в кишечнике плохо всасывающихся или нерасщеплённых осмотически активных веществ | Уменьшается при голодании; повышен осмотический промежуток кала | Типичный механизм при непереваривании лактозы |
| Секреторная, гиперсекреторная | Избыточная секреция воды и электролитов в просвет кишки под действием токсинов, медиаторов или гормонов | Сохраняется при голодании; обычно низкий осмотический промежуток | Не является ведущим механизмом непереносимости лактозы |
| Экссудативная, гиперэкссудативная | Воспалительное повреждение слизистой с выходом белка, слизи, клеточных элементов и крови | Лихорадка, боли, патологические примеси в стуле, воспалительные изменения | Может вызвать вторичную лактазную недостаточность, но не определяет её непосредственный механизм |
| Гиперкинетическая | Усиление моторики кишечника и сокращение времени контакта химуса со слизистой | Учащённый жидкий стул, нередко боли и ургентные позывы | Может усиливать проявления мальабсорбции, но не связано с осмотической нагрузкой лактозы напрямую |
| Кислый стул | Бактериальная ферментация углеводов с образованием органических кислот | Снижение pH кала, метеоризм, пенистый стул; особенно информативно у детей | Поддерживает наличие непереваренной лактозы и других углеводов |
| Водородный дыхательный тест | Измерение водорода, образующегося при ферментации неабсорбированной лактозы | Повышение концентрации водорода после пробной нагрузки | Один из основных неинвазивных методов подтверждения мальабсорбции лактозы |
При вторичной лактазной недостаточности основное лечение направлено на основное заболевание и восстановление слизистой оболочки кишечника. На ограниченный период применяют снижение количества лактозы в рационе или безлактозные смеси, одновременно обеспечивая достаточное поступление кальция и белка. Полное пожизненное исключение молочных продуктов требуется не всегда, поскольку переносимость зависит от дозы лактозы и состава продукта. После купирования кишечной инфекции переносимость лактозы часто постепенно восстанавливается.