2) геморрой
3) прокталгию
4) тромбоз наружных геморроидальных узлов
При выявлении дефекта анального канала анальную трещину необходимо дифференцировать с сифилитическим поражением. Первичный сифилис может проявляться аноректальным твёрдым шанкром — язвенным дефектом в месте внедрения Treponema pallidum. Такая локализация особенно вероятна при анальном контакте и может быть пропущена из-за отсутствия выраженных местных симптомов. В отличие от типичной трещины, шанкр чаще безболезненный, имеет плотное инфильтрированное основание и может сопровождаться регионарной лимфаденопатией.
Для анальной трещины характерен линейный разрыв слизистой, обычно расположенный по задней срединной линии, с резкой болью во время и после дефекации, спазмом внутреннего анального сфинктера и иногда сторожевым бугорком при хроническом течении. Нетипичная локализация — боковая стенка, множественные дефекты или отсутствие привычного болевого синдрома — требует исключения вторичных причин, включая сифилис, болезнь Крона, туберкулёз, ВИЧ-ассоциированные поражения и опухолевый процесс.
Диагноз сифилиса подтверждают серологическими исследованиями: нетрепонемными тестами (RPR или VDRL) в сочетании с трепонемным тестом (ИФА, РПГА/TPHA, FTA-ABS); при доступности дополнительно исследуют материал из язвы методом молекулярной диагностики. Одного внешнего вида дефекта недостаточно, поскольку аноректальные сифилитические поражения могут быть атипичными и болезненными. Выявление сифилиса принципиально меняет тактику: требуется специфическая антибактериальная терапия препаратами пенициллина, обследование половых партнёров и тестирование на другие инфекции, передаваемые половым путём.
| Критерий | Анальная трещина | Сифилитическое поражение |
|---|---|---|
| Типичный морфологический дефект | Линейный разрыв слизистой, иногда с гипертрофированной анальной сосочкой и сторожевым бугорком | Округлая или неправильной формы язва с плотным инфильтрированным основанием; возможны слизистые бляшки |
| Локализация | Чаще задняя срединная линия, реже передняя; боковое расположение считается нетипичным | Любой участок аногенитальной зоны, включая перианальную кожу и анальный канал |
| Болевой синдром | Резкая боль при дефекации и жжение после неё, обусловленные спазмом сфинктера | Чаще отсутствует или умеренный; болезненность возможна при атипичном аноректальном шанкре или сочетанной инфекции |
| Состояние сфинктера | Характерен рефлекторный гипертонус внутреннего анального сфинктера | Выраженный сфинктероспазм не является типичным признаком |
| Сопутствующие признаки | Кровь алого цвета на туалетной бумаге, запор, травма плотными каловыми массами | Регионарная лимфаденопатия, другие кожно-слизистые проявления, эпидемиологический риск; при вторичном сифилисе возможны кондиломы lata |
| Подтверждение диагноза | Осмотр и осторожная аноскопия; при типичной картине лабораторное подтверждение обычно не требуется | Сочетание трепонемного и нетрепонемного серологических тестов, при необходимости исследование материала язвы или биопсия |
| Основной принцип лечения | Нормализация стула, местная терапия, средства для снижения тонуса сфинктера; при хроническом течении — хирургическая коррекция по показаниям | Этиотропная терапия пенициллином с последующим серологическим контролем и обследованием партнёров |
Таким образом, сифилис является обязательным пунктом дифференциальной диагностики при необычном или длительно незаживающем дефекте анального канала. Особенно настораживают безболезненная язва, плотный инфильтрат, боковая локализация и увеличение регионарных лимфатических узлов. Отрицательный результат одного серологического теста не всегда исключает инфекцию, поэтому обследование проводят с использованием взаимодополняющих методов. До уточнения причины атипичной язвы не следует ограничиваться лечением как обычной анальной трещины.