2) общий анализ ликвора (+)
3) ультразвуковая допплерография брахиоцефальных артерий
4) магнитно-резонансная томография головного мозга
При подозрении на менингит обязательным является исследование спинномозговой жидкости, полученной при люмбальной пункции, с выполнением общего анализа ликвора. Он включает оценку давления, цитоза и клеточного состава, содержания белка и глюкозы, а также визуальных характеристик жидкости. Эти показатели позволяют подтвердить воспалительный процесс в мозговых оболочках и ориентировочно определить его характер — бактериальный, вирусный, туберкулёзный или грибковый.
Изменения ликвора имеют диагностическое и неотложное клиническое значение. Нейтрофильный плеоцитоз, выраженное повышение белка и снижение концентрации глюкозы типичны для бактериального менингита; при вирусном процессе чаще выявляются лимфоцитарный плеоцитоз, умеренное увеличение белка и нормальный уровень глюкозы. Исследование ликвора дополняют микроскопией, посевом и методами амплификации нуклеиновых кислот, поскольку именно эти тесты позволяют установить возбудителя.
Магнитно-резонансная томография не является обязательным первичным исследованием при каждом подозрении на менингит: её проводят по показаниям, например при очаговой неврологической симптоматике, отёке диска зрительного нерва, судорогах, нарушении сознания или подозрении на объёмное образование. При наличии признаков внутричерепной гипертензии люмбальная пункция может быть временно отложена; в такой ситуации не следует задерживать забор крови на посев и начало эмпирической антибактериальной терапии.
| Предполагаемый вариант менингита | Клеточный состав ликвора | Белок | Глюкоза | Дополнительные признаки |
|---|---|---|---|---|
| Бактериальный | Преимущественно нейтрофильный плеоцитоз, часто выраженный | Значительно повышен | Снижена; отношение к сывороточной глюкозе обычно менее 0,4 | Повышенное давление, мутный ликвор; необходимы посев и ПЦР |
| Вирусный | Лимфоцитарный плеоцитоз; в первые часы возможен нейтрофильный состав | Нормальный или умеренно повышен | Обычно сохранена | Ликвор чаще прозрачный; диагностически значима ПЦР на вирусные возбудители |
| Туберкулёзный | Преимущественно лимфоциты, иногда смешанный состав | Высокий | Снижена | Возможны повышенное давление и фибриновая плёнка; исследуются ПЦР и посев на микобактерии |
| Грибковый | Лимфоцитарный или смешанный плеоцитоз | Повышен | Снижена | Часто выраженное повышение давления; применяются тесты на антиген и микологическое исследование |
| Нормальный ликвор | До 5 клеток/мкл у взрослых, без воспалительного плеоцитоза | В пределах референсных значений | Сохранена | Не исключает очень ранний менингит; оценка проводится с учётом клиники и динамики |
Интерпретация общего анализа ликвора проводится одновременно с оценкой температуры, головной боли, ригидности затылочных мышц, уровня сознания и других менингеальных симптомов. Отрицательный результат микроскопии или посева не исключает инфекцию, особенно после начала антибиотикотерапии. При подозрении на бактериальный менингит лечение начинают немедленно, не ожидая завершения лабораторной диагностики. Таким образом, анализ ликвора является ключевым исследованием, непосредственно подтверждающим воспаление мозговых оболочек и определяющим дальнейшую тактику.