2) аспирация секрета носоглотки, содержащего потенциальные возбудители пневмонии (+)
3) лимфогенное распространение инфекции из внелегочного очага
4) непосредственное распространение инфекции из соседних органов (абсцесс печени и прочие)
При внебольничной пневмонии стрептококковой этиологии наиболее типичен эндогенный механизм инфицирования: микроаспирация секрета носоглотки и ротоглотки, содержащего колонизирующие слизистые оболочки штаммы, прежде всего Streptococcus pneumoniae. Небольшие объёмы секрета регулярно попадают в нижние дыхательные пути даже у здоровых людей и обычно элиминируются мукоцилиарным клиренсом, кашлевым рефлексом и альвеолярными макрофагами.
Пневмония развивается при нарушении этих защитных механизмов или увеличении объёма аспирата: на фоне вирусной инфекции, курения, алкоголя, нарушения сознания, дисфагии, пожилого возраста и сопутствующих заболеваний. Достигнув терминальных бронхиол и альвеол, пневмококки вызывают местную воспалительную реакцию с экссудацией, нарушением вентиляционно-перфузионных отношений и формированием очаговой или долевой инфильтрации. Именно такой путь характерен для инфекции, возникшей вне стационара, в отличие от заноса возбудителя при травме, распространения из соседнего очага или гематогенной диссеминации.
Патогенетический путь оценивают вместе с эпидемиологическими обстоятельствами и клинической картиной. Для внебольничной пневмонии типичны острое начало, лихорадка, кашель, мокрота, одышка и инфильтративные изменения на рентгенографии органов грудной клетки; эти признаки подтверждают наличие пневмонии, но сами по себе не доказывают конкретный механизм заражения. Выявление пневмококка возможно при исследовании биологических материалов, однако отрицательный результат микробиологических тестов не исключает типичную бактериальную пневмонию.
| Механизм | Источник возбудителя | Типичные условия реализации | Клиническое значение |
|---|---|---|---|
| Микроаспирация | Секрет носо- и ротоглотки | Нарушение мукоцилиарного клиренса, курение, вирусная инфекция, пожилой возраст | Основной путь развития внебольничной пневмонии, включая пневмококковую |
| Массовая аспирация | Содержимое ротоглотки или желудка | Нарушение сознания, дисфагия, рвота, анестезия, инсульт | Возможны аспирационный пневмонит и бактериальная аспирационная пневмония |
| Аэрогенное заражение | Инфицированные аэрозольные частицы | Контакт с больным, эпидемический очаг, специфические инфекции | Более характерно для отдельных вирусных, микобактериальных и атипичных инфекций |
| Гематогенное распространение | Отдалённый внелёгочный очаг инфекции | Бактериемия, инфекционный эндокардит, сепсис | Может приводить к множественным очагам, но не является обычным механизмом типичной ВП |
| Лимфогенное распространение | Инфекция органов грудной клетки или других областей | Редкие осложнённые инфекционные процессы | Имеет второстепенное значение в патогенезе внебольничной пневмонии |
| Непосредственное распространение | Соседний гнойно-воспалительный очаг | Абсцесс, эмпиема, медиастинит, инфицированная рана | Характерно для вторичного поражения лёгкого, а не для обычной ВП |
Следовательно, ключевым условием пневмококковой внебольничной пневмонии является попадание колонизирующей флоры верхних дыхательных путей в нижние отделы дыхательной системы. Заболевание возникает не при каждой микроаспирации, а при недостаточности местных факторов защиты и достаточной вирулентности возбудителя. Практическое значение этого механизма состоит в необходимости учитывать риск аспирации, нарушения глотания и состояния, угнетающие кашлевой рефлекс. Профилактика включает вакцинацию против пневмококковой инфекции, отказ от курения и коррекцию нарушений глотания и сознания.