2) каждые 6–12 месяцев (+)
3) каждые 4 месяца
4) каждый месяц
При HBeAg-негативной хронической HBV-инфекции и уровне ДНК HBV менее 2000 МЕ/мл при нормальной активности АЛТ обычно предполагается неактивная фаза инфекции. Для неё характерны низкая репликация вируса и отсутствие выраженного некровоспалительного поражения печени, поэтому при отсутствии значимого фиброза, цирроза и других показаний противовирусная терапия, как правило, не требуется. Однако однократное определение вирусной нагрузки не подтверждает стабильность фазы: репликация HBV и активность цитолиза могут изменяться со временем.
Интервал наблюдения каждые 6–12 месяцев позволяет своевременно выявить реактивацию инфекции, повышение АЛТ или увеличение вирусной нагрузки. В рамках наблюдения оценивают клиническое состояние, АЛТ и АСТ, билирубин, показатели синтетической функции печени, общий анализ крови с числом тромбоцитов, динамику ДНК HBV и степень фиброза неинвазивными методами. При отклонениях от исходных значений обследование проводят раньше и решают вопрос о начале лечения.
HBeAg-негативный статус сам по себе не является признаком низкого риска: вследствие мутаций precore/core-промоторной области вирус способен активно размножаться без продукции HBeAg. Переход к HBeAg-негативной иммунно-активной фазе подозревают при повышении ДНК HBV, стойком или повторном повышении АЛТ и наличии значимого некровоспалительного процесса либо фиброза. Поэтому правильная тактика при отсутствии показаний к терапии — регулярное, а не однократное наблюдение.
| Критерий | Неактивная фаза | HBeAg-негативная иммунно-активная фаза | Клиническое значение |
|---|---|---|---|
| HBeAg и anti-HBe | HBeAg отрицательный, anti-HBe обычно положительный | HBeAg отрицательный, anti-HBe чаще положительный | Отсутствие HBeAg не позволяет самостоятельно отличить неактивную фазу от активной |
| ДНК HBV | Обычно менее 2000 МЕ/мл, сохраняется на низком уровне | Чаще 2000 МЕ/мл и выше, возможны значительные колебания | Динамика вирусной нагрузки важнее однократного результата |
| АЛТ | Стойко нормальная | Повышенная или периодически повышается | Повышение АЛТ требует исключения других причин цитолиза и повторной оценки активности HBV |
| Поражение печени | Нет значимого некровоспалительного процесса и выраженного фиброза | Возможно прогрессирование фиброза и активный хронический гепатит | Степень фиброза определяет прогноз и влияет на решение о лечении |
| Подтверждение фазы | Требуется серийная оценка АЛТ и ДНК HBV в динамике | Подтверждается повторными исследованиями и оценкой фиброза | Одного анализа недостаточно для окончательной классификации |
| Тактика | Наблюдение каждые 6–12 месяцев при отсутствии показаний к терапии | Углублённая оценка и рассмотрение противовирусного лечения | При циррозе лечение показано независимо от уровня ДНК HBV |
Наблюдение не означает полного отсутствия риска, поскольку хроническая HBV-инфекция может реактивироваться и при длительно низкой вирусной нагрузке. При иммуносупрессивной терапии, химиотерапии или применении биологических препаратов необходима отдельная оценка риска реактивации HBV. Пациентам с циррозом и другим высоким риском гепатоцеллюлярной карциномы показано регулярное ультразвуковое наблюдение, обычно каждые 6 месяцев. При увеличении ДНК HBV, повышении АЛТ или ухудшении показателей фиброза интервал контроля сокращают и пересматривают показания к терапии.