2) выбухания миндалины и нёбной дужки с одной стороны
3) резкой боли при глотании, тризм
4) отёка ротоглотки и шейной клетчатки, фибринозных
наложений на миндалинах и за их пределами (+)
В пользу токсической формы дифтерии свидетельствует сочетание распространённого отёка ротоглотки и шейной клетчатки с плотными фибринозными наложениями, выходящими за пределы миндалин. Дифтерийный токсин повреждает эпителий и сосудистую стенку, повышает сосудистую проницаемость, вызывает выраженный отёк, некроз тканей и образование фибриновой плёнки. Такие наложения обычно имеют серовато-белый цвет, плотно спаяны с подлежащими тканями, снимаются с трудом и оставляют кровоточащую поверхность.
Для токсической дифтерии характерен синдром бычьей шеи — значительный отёк ротоглотки, подчелюстной области и шеи, иногда распространяющийся на переднюю поверхность грудной клетки. Лихорадка и боль при глотании сами по себе не позволяют надёжно различить заболевания, поскольку встречаются при обоих состояниях. Напротив, выраженная односторонняя болезненность, выбухание мягкого нёба и миндалины, отклонение язычка и тризм более типичны для паратонзиллита или паратонзиллярного абсцесса.
Диагностически важно оценивать не отдельный симптом, а сочетание местных и общих признаков: распространённость отёка, характер налётов, степень интоксикации и наличие регионарного отёка шеи. При подозрении на дифтерию проводят бактериологическое исследование материала из ротоглотки на Corynebacterium diphtheriae и определение токсигенности штамма, однако лечение специфической противодифтерийной сывороткой не следует откладывать до получения результата.
| Признак | Токсическая дифтерия | Паратонзиллит |
|---|---|---|
| Локализация процесса | Распространённое поражение ротоглотки с возможным переходом отёка на подчелюстную и шейную клетчатку | Преимущественно одностороннее воспаление тканей вокруг нёбной миндалины |
| Налёты | Плотные фибринозные плёнки, распространяющиеся за пределы миндалины; при насильственном удалении кровоточат | Гнойный экссудат или рыхлые налёты обычно ограничены областью воспалённой миндалины |
| Отёк шеи | Выраженный, разлитой, формирует картину бычьей шеи | Обычно отсутствует либо ограничен локальной болезненностью и реакцией лимфатических узлов |
| Боль и тризм | Боль при глотании может быть умеренной по отношению к тяжести местных изменений; тризм не является ведущим признаком | Резкая односторонняя боль, затруднение глотания, гиперсаливация и тризм характерны |
| Изменение положения мягкого нёба | Обычно отсутствует выраженное одностороннее выбухание | Выбухание мягкого нёба и миндалины, часто с отклонением язычка в противоположную сторону |
| Интоксикация | Значительная: слабость, тахикардия, бледность, токсическое поражение органов; возможны миокардит и невриты | Интоксикация преимущественно связана с локальным гнойным воспалением и обычно менее системная |
| Тактика | Немедленная изоляция, введение противодифтерийной сыворотки, антибиотикотерапия и наблюдение за дыхательными и сердечно-сосудистыми осложнениями | Антибактериальная терапия, обезболивание; при абсцедировании — хирургическое вскрытие и дренирование |
Отсутствие распространённых плёнчатых налётов и отёка шеи не исключает дифтерию на ранних этапах, поэтому решающее значение имеет динамическое наблюдение. При затруднении дыхания, нарастающем отёке или признаках токсикоза требуется неотложная госпитализация. Манипуляции с плотными дифтерийными плёнками должны выполняться осторожно, поскольку травматизация может усилить кровоточивость и способствовать распространению инфекции.