2) паралич диафрагмы
3) полирадикулоневрит
4) паралич мягкого нёба (+)
Паралич мягкого нёба является наиболее характерным ранним проявлением дифтерийной токсической нейропатии. Обычно он развивается на 2–3-й неделе заболевания и нередко предшествует поражению нервов конечностей и дыхательной мускулатуры. Такая последовательность отражает типичное распространение неврологических нарушений: сначала страдают бульбарные и другие черепные нервы, позднее формируется генерализованная демиелинизирующая полинейропатия.
Дифтерийный экзотоксин, всасываясь из очага инфекции, блокирует синтез белка в клетках и повреждает шванновские клетки, обеспечивающие образование миелина периферических нервов. Раннее поражение двигательных волокон языкоглоточного и блуждающего нервов приводит к парезу мышц мягкого нёба и глотки. Клинически это проявляется гнусавым оттенком голоса, попаданием жидкой пищи в нос, дисфагией, свисанием и ограничением подвижности нёбной занавески; возможно снижение глоточного рефлекса.
Восходящий паралич, выраженный полирадикулоневрит и паралич диафрагмы относятся преимущественно к более поздней, распространённой стадии дифтерийной нейропатии. Они возникают после вовлечения длинных периферических нервов и могут сопровождаться симметричной вялой слабостью, арефлексией и дыхательной недостаточностью. Поэтому изолированная дисфункция мягкого нёба имеет важное значение как ранний клинический маркер нейротоксического действия возбудителя.
| Неврологическое проявление | Типичный период | Основные диагностические признаки | Клиническое значение |
|---|---|---|---|
| Паралич мягкого нёба | Чаще 2–3-я неделя | Гнусавость голоса, назальная регургитация, неподвижность нёбной занавески | Наиболее характерное раннее проявление дифтерийной нейропатии |
| Парез мышц глотки и гортани | Ранний бульбарный этап | Дисфагия, поперхивание, ослабление кашлевого толчка, дисфония | Создаёт риск аспирации и требует контроля проходимости дыхательных путей |
| Паралич аккомодации и глазодвигательных мышц | Обычно после бульбарных нарушений | Нечёткость зрения вблизи, диплопия, нарушения движений глаз | Подтверждает последовательное вовлечение черепных нервов |
| Дифтерийный полирадикулоневрит | Через несколько недель, иногда позднее | Симметричная вялая слабость, гипо- или арефлексия, замедление проведения по нервам | Соответствует генерализованной демиелинизирующей стадии |
| Паралич диафрагмы | Преимущественно поздняя стадия | Одышка, парадоксальное дыхание, снижение жизненной ёмкости лёгких | Угрожает дыхательной недостаточностью и может потребовать вентиляционной поддержки |
| Синдром Гийена–Барре, включая восходящий паралич | Дифференциальный диагноз | Восходящая слабость без типичного предшествующего паралича нёба; возможна белково-клеточная диссоциация в ликворе | Отличается эпидемиологическим анамнезом и отсутствием подтверждённой токсигенной дифтерии |
Появление гнусавости или назальной регургитации у пациента, перенёсшего плёнчатый тонзиллофарингит, требует целенаправленного неврологического осмотра даже после уменьшения местных симптомов. Необходимо оценивать глотание, кашлевой и глоточный рефлексы, функцию дыхательной мускулатуры и сухожильные рефлексы. Дифтерийный антитоксин нейтрализует только циркулирующий токсин и не устраняет уже сформировавшееся повреждение нервов, поэтому его вводят как можно раньше при клиническом подозрении. Пациенту также необходимы этиотропная антибактериальная терапия, профилактика аспирации и динамическое наблюдение за сердечными и неврологическими осложнениями.