2) антибактериальные препараты цефалоспоринового ряда
3) глюкокортикостероиды (+)
4) хинолоны III-IV поколения
При гипервоспалительном варианте течения COVID-19 основой патогенетической терапии являются системные глюкокортикостероиды. Цитокиновый шторм — это чрезмерная иммунная реакция с усиленной продукцией провоспалительных медиаторов, прежде всего интерлейкина-6, фактора некроза опухоли-α и других цитокинов. Она сопровождается повреждением эндотелия, повышением сосудистой проницаемости, воспалительным поражением лёгких и риском развития острого респираторного дистресс-синдрома.
Глюкокортикостероиды связываются с внутриклеточным глюкокортикоидным рецептором и подавляют транскрипцию провоспалительных генов, в том числе через торможение сигнальных путей NF-κB и AP-1. В результате уменьшаются отёк лёгочной ткани, экссудация, инфильтрация воспалительными клетками и потребность в кислородной поддержке. Дексаметазон или эквивалентные препараты применяют преимущественно при тяжёлом и критическом COVID-19, когда имеется гипоксемия и требуется кислородотерапия, неинвазивная или инвазивная вентиляция лёгких.
Антибактериальные препараты не подавляют цитокиновый шторм и назначаются только при доказанной или обоснованно предполагаемой бактериальной коинфекции. Интерфероны могут рассматриваться в отдельных противовирусных схемах на ранних этапах заболевания, но не являются базовой терапией гипервоспаления. Изолированное повышение одного лабораторного показателя, например интерлейкина-6 или ферритина, само по себе не служит достаточным основанием для назначения глюкокортикостероидов: решение принимают с учётом клинической тяжести, динамики дыхательной недостаточности и совокупности лабораторных признаков.
| Клиническая ситуация или признак | Характеристика | Тактика |
|---|---|---|
| Тяжёлое течение COVID-19 | Гипоксемия, снижение сатурации, потребность в кислороде, распространённое поражение лёгких | Системные глюкокортикостероиды в соответствии с действующим протоколом |
| Критическое течение | Острая дыхательная недостаточность, ОРДС, необходимость неинвазивной или инвазивной вентиляции | Глюкокортикостероиды как компонент интенсивной терапии; респираторная поддержка |
| Гипервоспалительная реакция | Лихорадка, нарастание дыхательной недостаточности, лимфопения, высокие значения С-реактивного белка, ферритина, D-димера и других маркеров воспаления | Оценка совокупности признаков и динамики; при тяжёлом течении — противовоспалительная терапия |
| Лёгкое течение без гипоксемии | Нет потребности в кислородотерапии и признаков прогрессирующей дыхательной недостаточности | Системные глюкокортикостероиды обычно не назначают из-за риска нежелательной иммуносупрессии |
| Бактериальная коинфекция | Очаг бактериального воспаления, положительные результаты микробиологических исследований, соответствующая клинико-лабораторная картина | Антибактериальная терапия по показаниям; она не заменяет лечение гипервоспаления |
| Дополнительная иммуномодулирующая терапия | Прогрессирование тяжёлого или критического заболевания несмотря на базовое лечение, при отсутствии противопоказаний | В отдельных случаях рассматриваются препараты, блокирующие IL-6 или другие мишени, по специализированным протоколам |
Назначение глюкокортикостероидов требует оценки риска вторичных инфекций, гипергликемии, кровотечений и других осложнений. Терапию проводят в установленной дозе и продолжительности, не продлевая её без клинических оснований. При улучшении оксигенации и уменьшении признаков воспаления необходимость дальнейшей иммуносупрессии пересматривают. Таким образом, препаратами выбора при тяжёлом COVID-19 с гипервоспалением являются системные глюкокортикостероиды, а не антибиотики или фторхинолоны.