2) бубонная
3) легочная (+)
4) абдоминальная
Воздушно-пылевой механизм заражения связан с вдыханием аэрозоля, содержащего Francisella tularensis. Возбудитель проникает через слизистые оболочки дыхательных путей, достигает бронхиол и альвеол, где размножается преимущественно внутри макрофагов и вызывает локальное воспаление с поражением регионарных лимфатических узлов. Поэтому формируется первичный легочный очаг, а клинически развивается легочная форма туляремии.
Заболевание обычно начинается остро: появляются высокая лихорадка, озноб, выраженная интоксикация, головная и мышечная боль. При легочной форме присоединяются сухой или малопродуктивный кашель, боли в грудной клетке, одышка; возможны очаговые или инфильтративные изменения в легких и увеличение внутригрудных лимфатических узлов. Тяжесть течения обусловлена высокой инвазивностью возбудителя и склонностью к генерализации инфекции.
Диагноз подтверждают с учетом эпидемиологического анамнеза, данных рентгенографии или компьютерной томографии органов грудной клетки и специфических лабораторных методов. Наиболее применимы полимеразная цепная реакция и серологические исследования в парных сыворотках: диагностическое значение имеет сероконверсия или значимое нарастание титра антител в динамике. Выделение культуры требует специализированной лаборатории из-за высокой опасности работы с возбудителем.
| Клиническая форма | Преимущественные входные ворота или механизм | Ведущие проявления | Диагностический акцент |
|---|---|---|---|
| Легочная | Ингаляция инфицированной пыли или аэрозоля | Лихорадка, интоксикация, кашель, одышка, пневмонический синдром | Инфильтраты в легких, внутригрудная лимфаденопатия, положительные ПЦР или серология |
| Язвенно-бубонная | Проникновение через поврежденную кожу после укуса членистоногого или контакта с зараженным материалом | Первичная язва с регионарным лимфаденитом | Обнаружение типичной язвы и болезненного регионарного бубона |
| Бубонная | Проникновение через кожу без выраженного первичного кожного дефекта | Лихорадка и увеличение одного или нескольких регионарных лимфатических узлов | Плотный болезненный бубон, отсутствие выраженной пневмонии |
| Орофарингеальная | Употребление зараженной воды или пищи | Ангина, боль при глотании, воспаление миндалин, шейная лимфаденопатия | Изменения ротоглотки в сочетании с регионарным лимфаденитом |
| Глазобубонная | Попадание возбудителя на конъюнктиву | Односторонний конъюнктивит, отек век, околоушной или подчелюстной лимфаденит | Сочетание конъюнктивита с регионарным бубоном |
| Абдоминальная | Алиментарное заражение с поражением мезентериальных лимфатических узлов | Боли в животе, лихорадка, тошнота, иногда рвота и диарея | Мезентериальная лимфаденопатия, необходимость дифференциации с острыми хирургическими заболеваниями |
| Генерализованная | Гематогенное распространение инфекции независимо от первоначальных входных ворот | Тяжелая интоксикация, лихорадка, множественные очаги поражения, возможны сыпь и гепатоспленомегалия | Признаки системного процесса и выявление возбудителя или специфических антител в динамике |
Легочная форма требует раннего назначения этиотропной терапии, поскольку заболевание может быстро осложняться дыхательной недостаточностью и септическим состоянием. При тяжелом течении применяют аминогликозиды, при менее тяжелом — доксициклин или фторхинолоны по клиническим показаниям. Больные нуждаются в наблюдении за газообменом и динамикой инфильтративных изменений в легких. Профилактика включает защиту органов дыхания и кожи при работе с потенциально зараженной пылью, животными и биологическим материалом.