2) гиповолемический шок (+)
3) инфекционно-токсический шок
4) сочетанный шок: гиповолемический + инфекционно-токсический
При холере артериальная гипотензия обусловлена прежде всего гиповолемическим шоком. Холерный вибрион выделяет энтеротоксин, который активирует аденилатциклазу энтероцитов и усиливает секрецию воды и электролитов в просвет кишечника. Возникающая обильная водянистая диарея, часто в сочетании с рвотой, приводит к быстрой потере внутрисосудистой жидкости, уменьшению венозного возврата и сердечного выброса, вследствие чего снижается артериальное давление.
По мере нарастания обезвоживания развиваются тахикардия, сухость слизистых, жажда, запавшие глаза, снижение тургора кожи, олигурия, холодные конечности и замедленное капиллярное наполнение. Артериальная гипотензия является поздним и неблагоприятным признаком тяжелой дегидратации, когда компенсаторные механизмы уже не поддерживают адекватную перфузию органов. В лабораторных показателях могут выявляться гемоконцентрация, метаболический ацидоз, повышение лактата и нарушения концентрации натрия, калия и бикарбоната.
Инфекционно-токсический шок не является ведущим механизмом при типичной холере: эндотоксическое или цитокин-опосредованное системное расширение сосудов не определяет развитие гипотензии так, как массивная потеря жидкости. Термин коллапс обозначает клиническое состояние острой сосудистой недостаточности, но не раскрывает его причину. Поэтому патогенетически правильным ответом является гиповолемический шок, требующий немедленного восполнения жидкости и электролитов.
| Признак | Гиповолемический шок при холере | Инфекционно-токсический шок |
|---|---|---|
| Ведущий механизм | Массивная потеря воды и электролитов с кишечным содержимым и рвотой | Системная воспалительная реакция, вазодилатация и патологическое распределение кровотока |
| Изменение гемодинамики | Снижение объема циркулирующей крови, венозного возврата и сердечного выброса | Снижение системного сосудистого сопротивления; сердечный выброс на ранних этапах может быть сохранен или повышен |
| Кожные признаки | Бледная, холодная, сухая кожа, акроцианоз, замедленное капиллярное наполнение | В начале возможны теплая кожа и выраженная гиперемия; позднее появляются признаки периферической гипоперфузии |
| Характерные симптомы | Обильный жидкий стул, рвота, жажда, запавшие глаза, снижение диуреза, мышечные судороги | Лихорадка или гипотермия, озноб, нарушение сознания, признаки тяжелой системной инфекции |
| Лабораторные признаки | Гемоконцентрация, метаболический ацидоз, повышение лактата, электролитные нарушения | Лейкоцитоз или лейкопения, выраженное повышение маркеров воспаления, органная дисфункция; гемоконцентрация не обязательна |
| Основной принцип лечения | Немедленная регидратация пероральными растворами или внутривенным раствором Рингера-лактата при тяжелом обезвоживании | Инфузионная терапия в сочетании с ранним лечением источника инфекции и поддержкой функций органов |
Тяжесть состояния при холере оценивают по степени обезвоживания, объему потерь, уровню сознания, диурезу и показателям тканевой перфузии. При шоке инфузию начинают без задержки, одновременно контролируя артериальное давление, частоту пульса, дыхание, диурез и динамику сознания. После стабилизации продолжают восполнение текущих потерь, поскольку продолжающаяся диарея может быстро вновь привести к гиповолемии.