2) двустороннее поражение
3) увеличение прикорневых, паратрахеальных, медиастинальных лимфоузлов (+)
4) одностороннее поражение
Для пневмонической формы туляремии наиболее характерна выраженная внутригрудная лимфаденопатия: увеличение бронхопульмональных (прикорневых), паратрахеальных и медиастинальных лимфатических узлов. Это связано с лимфогенным распространением Francisella tularensis из первичного очага в легочной ткани и развитием специфического гранулематозно-некротического лимфаденита. Лимфатические узлы могут быть неоднородными, с участками воспалительной инфильтрации и, при нагноении, центральным распадом.
Изменения в легких обычно имеют характер очаговых, сегментарных или инфильтративных затемнений и сами по себе неспецифичны. Возможны плевральный выпот и локальное утолщение плевры; компьютерная томография выявляет лимфаденопатию и небольшие паренхиматозные очаги чувствительнее, чем обзорная рентгенография. Сочетание острой лихорадки, пневмонического инфильтрата и значительного увеличения внутригрудных лимфоузлов особенно значимо при эпидемиологическом анамнезе укуса клеща, контакта с зайцами и грызунами или употребления потенциально зараженной воды.
Кавернообразование для туляремии не является типичным признаком, а двустороннее поражение не обязательно: процесс может быть ограниченным и асимметричным. Поэтому именно лимфаденопатия нескольких внутригрудных групп имеет большее диагностическое значение, чем сторона поражения или наличие полостей распада. Рентгенологическая картина требует сопоставления с клиническими и лабораторными данными, поскольку внутригрудное увеличение лимфоузлов встречается также при туберкулезе, саркоидозе, лимфопролиферативных заболеваниях и других инфекциях.
| Признак | Туляремия | Туберкулез | Саркоидоз | Обычная бактериальная пневмония |
|---|---|---|---|---|
| Внутригрудные лимфатические узлы | Часто выраженная регионарная лимфаденопатия: прикорневые, паратрахеальные и медиастинальные группы; возможна асимметрия | Возможны увеличенные узлы, особенно при первичном туберкулезном комплексе; иногда с кальцинацией или распадом | Типично симметричное двустороннее увеличение прикорневых и правых паратрахеальных узлов | Обычно отсутствуют либо увеличены умеренно, реактивно |
| Легочный инфильтрат | Очаговый, сегментарный или пятнистый инфильтрат, нередко рядом с зоной лимфогенного поражения | Очаги, инфильтраты, участки диссеминации; возможна верхнедолевая локализация | Перилимфатические узелки, интерстициальные изменения, иногда конгломераты | Чаще долевая или очагово-сливная консолидация |
| Каверны | Не характерны, встречаются редко | Возможны, особенно при деструктивном вторичном процессе | Редки и обычно связаны с фиброзно-кистозными поздними изменениями | Возможны при некротизирующей инфекции, стафилококковой или анаэробной этиологии |
| Плевральные изменения | Возможны локальный плеврит и выпот | Возможен экссудативный плеврит | Плевральное поражение нехарактерно | Парапневмонический выпот возможен при тяжелом течении |
| Темп развития | Острое начало с высокой лихорадкой и выраженной интоксикацией | Чаще подострое или хроническое течение, хотя возможны острые варианты | Обычно хроническое или малосимптомное течение | Как правило, острое начало с респираторными симптомами |
| Диагностическое значение рентгенологической картины | Лимфаденопатия существенно поддерживает диагноз, но требует подтверждения серологией, ПЦР или культуральным исследованием | Оценивается вместе с микробиологическим исследованием и данными о контакте | Необходимы клинические признаки, КТ-картина и исключение инфекционных причин | Рентгенологические данные сопоставляют с клиникой и ответом на антибактериальную терапию |
Выраженное увеличение внутригрудных лимфатических узлов при острой пневмонии должно насторожить в отношении туляремии, особенно при наличии характерного эпидемиологического анамнеза. Рентгенография определяет синдром, но не подтверждает этиологию инфекции. Окончательная верификация проводится с использованием серологических тестов, ПЦР или культурального метода в специализированной лаборатории с учетом высокой биологической опасности возбудителя. До получения результатов важны изоляция клинического материала и соблюдение мер инфекционной безопасности.