2) полиартрит
3) пневмоцистная пневмония
4) туберкулез (+)
Туберкулез относится к числу наиболее ранних и частых оппортунистических заболеваний при ВИЧ-инфекции, поскольку может развиваться даже при относительно сохранном уровне CD4+-лимфоцитов. Основной механизм связан с нарушением клеточного иммунитета: снижается активность Th1-лимфоцитов, продукция интерферона-γ и способность макрофагов подавлять Mycobacterium tuberculosis. Это облегчает как реактивацию латентной инфекции, так и быстрое прогрессирование недавно приобретенного туберкулеза.
При более высоком уровне CD4+-лимфоцитов чаще формируется типичная легочная форма с очагами в верхних долях и полостями распада. По мере углубления иммунодефицита гранулематозная реакция становится менее выраженной, поэтому увеличивается вероятность внутригрудной лимфаденопатии, милиарного, диссеминированного и внелегочного туберкулеза; рентгенологическая картина может быть нетипичной или маловыраженной. Диагноз подтверждают обнаружением микобактерий в клиническом материале с помощью молекулярного теста Xpert MTB/RIF или Xpert MTB/RIF Ultra, микроскопии и культурального исследования; IGRA и туберкулиновая проба свидетельствуют об инфицировании, но не доказывают активный процесс.
Пневмоцистная пневмония также является важной оппортунистической инфекцией, однако обычно возникает при более выраженном снижении иммунитета, особенно при CD4+ менее 200 клеток/мкл. Саркома Капоши является HHV-8-ассоциированной опухолью, а не инфекцией, и чаще проявляется при тяжелом иммунодефиците; полиартрит не относится к типичным оппортунистическим заболеваниям. Поэтому туберкулез наиболее обоснованно рассматривается как инфекция, способная одной из первых осложнить ВИЧ-инфекцию.
| Заболевание | Ориентировочный уровень CD4+ | Ключевые клинические признаки | Основное подтверждение диагноза |
|---|---|---|---|
| Туберкулез | Может возникать при любом уровне; нередко при CD4>200 | Лихорадка, ночная потливость, похудание, кашель; при иммунодефиците возможны внелегочные и диссеминированные формы | Xpert MTB/RIF или Ultra, микроскопия и посев; при внелегочной форме — исследование биоптата или пунктата |
| Пневмоцистная пневмония | Обычно <200, особенно при отсутствии профилактики | Подострая одышка, непродуктивный кашель, гипоксемия, двусторонние интерстициальные изменения или матовое стекло | ПЦР или выявление Pneumocystis jirovecii в индуцированной мокроте либо бронхоальвеолярном лаваже |
| Саркома Капоши | Чаще <200, но строгого порога нет | Красно-фиолетовые пятна, бляшки или узлы на коже, слизистых; возможны поражения легких и желудочно-кишечного тракта | Биопсия с гистологией и выявлением HHV-8 в опухолевых клетках |
| Кандидоз ротоглотки | Чаще при снижении CD4, может быть ранним маркером прогрессирования ВИЧ | Белые снимаемые налеты, гиперемия и жжение слизистых; при поражении пищевода — одинофагия и дисфагия | Обычно клиническая диагностика; эндоскопия и микологическое исследование — при атипичном или рецидивирующем течении |
| Опоясывающий лишай | Возможен при любом уровне CD4 | Болезненная односторонняя везикулярная сыпь по дерматому; при иммунодефиците возможны диссеминация и рецидивы | Клиническая картина, при сомнении — ПЦР содержимого везикул на VZV |
| Диссеминированная инфекция Mycobacterium avium complex | Обычно <50 | Длительная лихорадка, ночные поты, похудание, анемия, генерализованная лимфаденопатия | Посев крови или материала из очага с идентификацией возбудителя |
При подтвержденном лекарственно-чувствительном туберкулезе лечение начинают безотлагательно, обычно по стандартной схеме с изониазидом, рифампицином, пиразинамидом и этамбутолом в интенсивной фазе с последующим продолжением терапии изониазидом и рифампицином. Антиретровирусную терапию присоединяют в первые недели лечения туберкулеза, учитывая лекарственные взаимодействия рифампицина с некоторыми антиретровирусными препаратами. При менингеальном туберкулезе сроки начала антиретровирусной терапии определяют особенно осторожно из-за риска синдрома восстановления иммунитета.