2) цитостатики
3) аналоги нуклеоз(т)идов (+)
4) иммуномодуляторы
Нуклеозидные и нуклеотидные аналоги являются препаратами прямого противовирусного действия при хронической инфекции, вызванной вирусом гепатита B (ВГВ). Они ингибируют вирусную ДНК-полимеразу/обратную транскриптазу, нарушая синтез вирусной ДНК и приводя к выраженному снижению концентрации HBV DNA в крови. К этой группе относятся энтекавир, тенофовир дизопроксил фумарат и тенофовир алафенамид.
Основная цель терапии — стойкое подавление репликации ВГВ, нормализация активности АЛТ, уменьшение воспаления и фиброза печени, а также снижение риска декомпенсации цирроза и гепатоцеллюлярной карциномы. Препараты обладают высоким генетическим барьером к резистентности, поэтому часто назначаются длительно, нередко неопределённо долго. При этом они подавляют репликацию вируса, но не элиминируют ковалентно замкнутую кольцевую ДНК (cccDNA) из ядра гепатоцитов, что объясняет возможность реактивации инфекции после отмены.
Решение о начале лечения основывается на совокупной оценке уровня HBV DNA, активности АЛТ, наличия значимого фиброза или цирроза, а также HBeAg-статуса. При циррозе противовирусная терапия показана независимо от уровня вирусной нагрузки; при отсутствии цирроза учитывают вирусную репликацию и признаки поражения печени. Кортикостероиды и цитостатики не подавляют репликацию ВГВ и, напротив, могут способствовать реактивации инфекции, тогда как иммуномодулирующие средства не заменяют стандартную терапию нуклеоз(т)идными аналогами.
| Параметр | Клиническое значение |
|---|---|
| Мишень нуклеоз(т)идных аналогов | ДНК-полимераза/обратная транскриптаза ВГВ; блокируется синтез вирусной ДНК |
| Основной вирусологический эффект | Снижение HBV DNA вплоть до неопределяемого уровня методом ПЦР |
| Биохимический эффект | Уменьшение активности АЛТ вследствие подавления некровоспалительного повреждения печени |
| Фиброз и цирроз | Длительное подавление репликации снижает риск прогрессирования фиброза, декомпенсации и осложнений цирроза |
| Критерии, учитываемые при назначении | HBV DNA, АЛТ, степень фиброза, наличие цирроза, HBeAg-статус и сопутствующие заболевания |
| Преимущество энтекавира и тенофовира | Высокая противовирусная активность и высокий барьер генетической резистентности |
| Ограничение терапии | Не устраняется внутрипечёночная cccDNA, поэтому лечение часто длительное и требует контроля после его прекращения |
Во время лечения контролируют HBV DNA и АЛТ, а также оценивают функцию почек и другие показатели безопасности. Для тенофовира особенно важен мониторинг креатинина и расчётной скорости клубочковой фильтрации, поскольку препарат может влиять на почечную функцию. Пациентам с циррозом и группам высокого риска необходим регулярный ультразвуковой скрининг гепатоцеллюлярной карциномы. Таким образом, именно нуклеоз(т)идные аналоги обеспечивают этиотропное подавление репликации ВГВ и являются основой современной терапии хронического гепатита B.