2) добавить витаминотерапию
3) оставить пациента на пероральных препаратах
4) усилить (или заменить) терапию per os парентеральными формами ацикловира (+)
Присоединение менингита при инфекции, вызванной вирусом Varicella zoster, у пациента с ВИЧ-инфекцией свидетельствует о поражении центральной нервной системы и расценивается как осложнённое течение герпесвирусной инфекции. В такой ситуации пероральная терапия ацикловиром не обеспечивает столь предсказуемой и высокой системной экспозиции препарата, которая необходима для создания эффективной противовирусной концентрации в ликворе. Поэтому предпочтительно внутривенное введение ацикловира, обычно с расчётом дозы по массе тела и обязательной коррекцией при нарушении функции почек.
Ацикловир после фосфорилирования вирусной тимидинкиназой превращается в активный метаболит, который ингибирует вирусную ДНК-полимеразу и прекращает удлинение цепи вирусной ДНК. При VZV-менингите или менингоэнцефалите у иммунокомпрометированного пациента требуется быстрое достижение терапевтических концентраций препарата, поскольку повышен риск прогрессирования неврологического поражения, васкулопатии, энцефалита и диссеминации инфекции. Антибактериальные препараты назначают не автоматически, а только при наличии клинико-лабораторных оснований подозревать бактериальный менингит или смешанную инфекцию.
| Клиническая ситуация | Характеристика | Предпочтительный подход |
|---|---|---|
| Неосложнённый локализованный Herpes zoster | Кожные высыпания в пределах одного или нескольких соседних дерматомов без поражения ЦНС | Возможна пероральная противовирусная терапия при стабильном состоянии |
| VZV-менингит | Головная боль, ригидность затылочных мышц, плеоцитоз ликвора; подтверждение VZV возможно методом ПЦР | Внутривенный ацикловир |
| VZV-менингоэнцефалит | Менингеальные симптомы в сочетании с нарушением сознания, судорогами или очаговой неврологической симптоматикой | Незамедлительная парентеральная противовирусная терапия |
| Диссеминированный Herpes zoster | Множественные высыпания вне исходного дерматома, возможное висцеральное поражение | Внутривенный ацикловир и наблюдение в стационаре |
| Подозрение на бактериальный менингит | Выраженная интоксикация, нейтрофильный плеоцитоз, снижение глюкозы и повышение белка в ликворе | Эмпирическая антибактериальная терапия параллельно с диагностикой |
| Почечная недостаточность | Повышенный риск накопления ацикловира и нефротоксичности | Коррекция дозы, адекватная гидратация и контроль функции почек |
У ВИЧ-инфицированных пациентов поражение ЦНС вирусом Varicella zoster требует особенно настороженного ведения из-за недостаточности клеточного иммунитета и более высокого риска тяжёлого течения. Диагноз нейроинфекции подтверждают исследованием цереброспинальной жидкости, включая цитоз, белок, глюкозу и ПЦР на VZV. На фоне внутривенного ацикловира необходимо контролировать креатинин и обеспечивать достаточную гидратацию для снижения риска кристаллурии и острого повреждения почек. После клинической стабилизации вопрос о переходе на пероральную терапию решают индивидуально с учётом иммунного статуса и динамики неврологической симптоматики.