2) ивабрадин (+)
3) дигоксин
4) верапамил
При сохраняющейся тахикардии у пациента с хронической ишемической болезнью сердца на фоне максимально переносимой дозы β-адреноблокатора препаратом выбора для дополнительного урежения синусового ритма является ивабрадин. Условием его применения служат синусовый ритм и повышенная частота сердечных сокращений, обычно не менее 70 в минуту, при сохраняющихся симптомах стенокардии. Снижение ЧСС уменьшает потребность миокарда в кислороде и увеличивает продолжительность диастолы, во время которой преимущественно осуществляется коронарная перфузия.
Ивабрадин селективно блокирует If-ток через HCN-каналы синусового узла, замедляя спонтанную диастолическую деполяризацию и снижая частоту импульсации. В отличие от β-адреноблокаторов и недигидропиридиновых антагонистов кальция, он практически не оказывает отрицательного инотропного действия, не вызывает существенного снижения артериального давления и не подавляет атриовентрикулярную проводимость. Поэтому его добавление позволяет усилить антиангинальный и хронотропный эффект без значительного увеличения риска атриовентрикулярной блокады.
Дилтиазем и верапамил также урежают пульс, однако их сочетание с β-адреноблокатором повышает вероятность выраженной брадикардии, атриовентрикулярной блокады и ухудшения сократимости миокарда. Дигоксин преимущественно используется для контроля частоты желудочковых сокращений при фибрилляции предсердий, но недостаточно эффективен при нагрузочной тахикардии и не является стандартным дополнительным антиангинальным средством при синусовом ритме.
| Подход | Основной механизм | Влияние на ЧСС | Роль при хронической ИБС | Ключевые ограничения |
|---|---|---|---|---|
| β-адреноблокатор | Блокада β1-адренорецепторов, снижение симпатической стимуляции | Урежение в покое и при нагрузке | Базовая терапия при стенокардии, особенно после инфаркта миокарда или при сниженной ФВ ЛЖ | Брадикардия, гипотензия, утомляемость, бронхообструкция; эффект может быть недостаточным |
| Ивабрадин | Селективное ингибирование If-тока синусового узла | Избирательное урежение синусового ритма без значимого влияния на сократимость | Предпочтительный дополнительный препарат при сохраняющейся стенокардии и ЧСС ≥70 в минуту на максимально переносимой дозе β-адреноблокатора | Неэффективен при фибрилляции предсердий; возможны брадикардия и феномен световых вспышек |
| Дилтиазем | Блокада L-типа кальциевых каналов в миокарде и проводящей системе | Урежение ЧСС и замедление AV-проводимости | Альтернатива β-адреноблокатору или отдельное антиангинальное средство у отдельных пациентов | Комбинация с β-адреноблокатором требует осторожности из-за брадикардии, AV-блокады и отрицательного инотропного эффекта |
| Верапамил | Выраженная блокада кальциевых каналов в AV-узле и миокарде | Существенное урежение ЧСС | Может применяться как альтернатива β-адреноблокатору при отсутствии противопоказаний | Нежелателен в сочетании с β-адреноблокатором, при сниженной ФВ ЛЖ, нарушениях проводимости и склонности к гипотонии |
| Дигоксин | Повышение вагусного влияния и замедление AV-проводимости | Урежение частоты желудочковых сокращений преимущественно в покое | Препарат для контроля ЧСС при фибрилляции предсердий, особенно при сердечной недостаточности | Слабо контролирует ЧСС при физической нагрузке; узкий терапевтический диапазон и риск токсичности |
| Дигидропиридиновый антагонист кальция или нитрат | Вазодилатация, снижение постнагрузки или венозного возврата | Не обеспечивает целевого урежения ЧСС; нитраты могут вызвать рефлекторную тахикардию | Используются для контроля ишемических симптомов, но не заменяют препарат, направленный на коррекцию тахикардии | Не решают проблему недостаточного контроля ЧСС |
Перед добавлением ивабрадина необходимо подтвердить синусовый ритм по ЭКГ и оценить ЧСС в покое, переносимость нагрузки и наличие нарушений проводимости. Препарат не следует назначать при исходной выраженной брадикардии, синдроме слабости синусового узла и фибрилляции предсердий. Во время лечения требуется контроль ЧСС и ЭКГ, поскольку чрезмерное урежение ритма повышает риск симптомной брадикардии. Сохранение стенокардии несмотря на медикаментозную терапию требует повторной оценки приверженности, тяжести ишемии и показаний к реваскуляризации.