2) концентрат фактора IХ
3) свежезамороженную плазму (+)
4) антигемофильный иммуноглобулин
Свежезамороженная плазма (СЗП) содержит широкий спектр плазменных факторов свертывания, включая факторы VIII и IX, дефицит которых лежит в основе гемофилии A и B. Ее введение временно повышает активность соответствующего фактора, усиливает образование тромбина и способствует формированию фибринового сгустка. Поэтому СЗП относится к заместительным компонентам терапии, особенно при отсутствии специфического концентрата фактора или невозможности его немедленного применения.
В современной практике предпочтение отдают высокоочищенным плазменным или рекомбинантным концентратам фактора VIII при гемофилии A и фактора IX при гемофилии B: они позволяют точно рассчитать дозу и не создают столь значительной волемической нагрузки. СЗП используют как вынужденную альтернативу, поскольку для достижения необходимой гемостатической активности требуется большой объем, а содержание факторов в разных единицах препарата может варьировать. Аминокапроновая кислота является антифибринолитиком и может применяться дополнительно при кровотечениях со слизистых, но не восполняет дефицит фактора.
Классический лабораторный признак гемофилии — изолированное удлинение активированного частичного тромбопластинового времени при нормальном протромбиновом времени; диагноз подтверждают снижением активности VIII или IX и определением титра ингибитора. При наличии ингибиторов обычная заместительная терапия может быть недостаточно эффективной и требуется обходная гемостатическая терапия. Таким образом, отмеченный вариант отражает принцип восполнения дефицитных факторов плазмой, хотя в условиях современной специализированной помощи он не является оптимальным методом первой линии.
| Состояние | Дефицит или нарушение | АЧТВ | Протромбиновое время | Типичные клинические проявления | Основной принцип заместительной терапии |
|---|---|---|---|---|---|
| Гемофилия A | Фактор VIII | Удлинено | Обычно нормальное | Глубокие гематомы, гемартрозы, послеоперационные кровотечения | Концентрат фактора VIII; СЗП — резервный вариант при отсутствии концентрата |
| Гемофилия B | Фактор IX | Удлинено | Обычно нормальное | Клинически сходна с гемофилией A | Концентрат фактора IX; СЗП может применяться вынужденно |
| Болезнь Виллебранда | Дефицит или дефект фактора Виллебранда, иногда вторичное снижение VIII | Нормальное или умеренно удлинено | Нормальное | Кожные и слизистые кровотечения, меноррагии, кровотечения после стоматологических процедур | Десмопрессин или концентраты, содержащие фактор Виллебранда и VIII, по показаниям |
| Приобретенная гемофилия | Ингибитор к фактору VIII | Удлинено, тест смешивания не корректируется | Обычно нормальное | Спонтанные подкожные и мышечные кровотечения, гемартрозы менее типичны | Обходные препараты или рекомбинантный фактор VIIa; лечение ингибитора |
| ДВС-синдром | Потребление факторов свертывания и тромбоцитов | Удлинено | Удлинено | Сочетание кровоточивости с признаками основного тяжелого заболевания | Лечение причины, компоненты крови по клиническим и лабораторным показаниям |
| Дефицит витамина K или тяжелое поражение печени | Снижение факторов II, VII, IX, X и других факторов | Может быть удлинено | Чаще удлинено | Различные варианты кровоточивости на фоне системного заболевания | Коррекция причины; витамин K, концентраты или СЗП в зависимости от ситуации |
СЗП не следует рассматривать как эквивалент концентрата конкретного фактора: ее состав менее стандартизирован, а необходимая доза может привести к перегрузке объемом. При угрожающем кровотечении лечение начинают немедленно, не ожидая полного завершения лабораторного обследования. Целевые уровни активности фактора выбирают с учетом локализации и тяжести кровотечения, а также планируемого вмешательства. У пациентов с повторными кровотечениями важны профилактическая заместительная терапия и регулярный контроль ингибиторов.