2) ЦНС, ЖКТ, позвоночник, кости, суставы (+)
3) сердце и сосуды
4) печень, селезенку
У ВИЧ-инфицированных больных туберкулёз чаще приобретает внелёгочную или генерализованную форму вследствие снижения клеточного иммунитета. При уменьшении числа CD4-лимфоцитов нарушается формирование полноценных гранулём, поэтому микобактерии распространяются лимфогенным и гематогенным путём из первичного очага. Наиболее клинически значимыми локализациями являются центральная нервная система, органы брюшной полости, позвоночник, кости и суставы; риск особенно возрастает при выраженной иммуносупрессии, обычно при CD4 менее 200 клеток/мкл.
Поражение ЦНС проявляется туберкулёзным менингитом, энцефалитом или туберкулёмами; для него характерны подострое развитие симптомов, лихорадка, головная боль, менингеальный синдром и очаговая неврологическая симптоматика. Туберкулёз желудочно-кишечного тракта чаще локализуется в илеоцекальной области и может имитировать болезнь Крона, опухоль или неспецифический инфекционный энтероколит. Вовлечение позвоночника, костей и суставов приводит к туберкулёзному спондилиту, остеомиелиту или хроническому моноартриту; возможны деструкция позвонков, паравертебральные абсцессы и компрессия нервных структур.
Диагноз подтверждают обнаружением Mycobacterium tuberculosis методом молекулярного тестирования (Xpert MTB/RIF или Xpert MTB/RIF Ultra), микроскопией и культурой исследуемого материала, а также гистологией. При тяжёлом иммунодефиците типичные казеозные гранулёмы могут отсутствовать, поэтому отрицательный результат одного исследования не исключает туберкулёз. Выбор материала определяется локализацией: ликвор, биоптат лимфатического узла или кишечника, синовиальная жидкость, ткань кости, содержимое абсцесса.
| Локализация | Типичные проявления | Основные методы подтверждения | Важные особенности |
|---|---|---|---|
| ЦНС | Подострый менингит, головная боль, нарушение сознания, очаговый дефицит, туберкулёмы | Исследование ликвора, Xpert MTB/RIF Ultra, посев; МРТ головного мозга с контрастированием | Лимфоцитарный плеоцитоз, высокий белок и сниженная глюкоза в ликворе; отрицательный тест не исключает заболевание |
| Желудочно-кишечный тракт | Боль в животе, диарея, похудание, лихорадка, частичная кишечная непроходимость | КТ/МРТ, эндоскопия с множественной биопсией, молекулярное исследование и посев | Часто поражается илеоцекальная область; необходима дифференциация с болезнью Крона и лимфомой |
| Позвоночник | Постоянная боль в спине, ограничение движений, деформация, неврологические расстройства | МРТ позвоночника, биопсия очага или паравертебрального абсцесса | Туберкулёзный спондилит может сопровождаться разрушением тел позвонков и эпидуральным абсцессом |
| Кости | Локальная боль, припухлость, патологический перелом, хронический свищ | Рентгенография, КТ/МРТ, костная биопсия, культура и ПЦР | Остеомиелит нередко протекает малосимптомно и требует исключения пиогенной инфекции и опухоли |
| Суставы | Хронический моноартрит, боль, выпот, ограничение функции | Артроцентез, исследование синовиальной жидкости, биопсия синовии | Обычно развивается медленно; важны дифференциация с бактериальным артритом, подагрой и реактивным артритом |
| Генерализованная форма | Длительная лихорадка, ночные поты, выраженное похудание, полиорганная симптоматика | КТ органов грудной клетки и брюшной полости, посев крови на микобактерии, исследование доступных очагов | При CD4 менее 50 клеток/мкл возможны диссеминация и отсутствие выраженного гранулематозного воспаления |
Лечение внелёгочного туберкулёза проводят комбинированными противотуберкулёзными препаратами с обязательной оценкой лекарственной устойчивости. При туберкулёзном менингите и поражении костей или позвоночника курс обычно продлевают по сравнению с неосложнёнными формами, ориентируясь на локальные клинические рекомендации. Антиретровирусную терапию начинают после начала противотуберкулёзного лечения в сроки, зависящие от уровня CD4 и наличия поражения ЦНС, учитывая риск синдрома восстановления иммунитета. При компрессии спинного мозга, гидроцефалии или крупных абсцессах требуется консультация нейрохирурга или травматолога-ортопеда.