2) мочевой пузырь, внутренние половые органы
3) лимфатические узлы, кости (+)
4) печень, селезенку
Лимфатические узлы и костно-суставная система относятся к наиболее характерным локализациям внелёгочного туберкулёза у ВИЧ-инфицированных, поэтому правильным является вариант 3. На фоне прогрессирующего иммунодефицита, особенно при снижении числа CD4-лимфоцитов менее 200 клеток/мкл, повышается риск лимфогематогенного распространения Mycobacterium tuberculosis. Туберкулёзный лимфаденит обычно проявляется увеличением периферических, внутригрудных или внутрибрюшных узлов; при ВИЧ-инфекции воспалительная реакция может быть слабой, а поражение — множественным и билатеральным.
Костный и суставной туберкулёз чаще поражает позвоночник, тазобедренные и коленные суставы. Для поражения позвоночника (туберкулёзного спондилита, болезни Потта) характерны деструкция тел позвонков, снижение высоты межпозвонкового диска, паравертебральные или эпидуральные абсцессы и постепенно нарастающий болевой синдром. Подтверждение диагноза основано на выявлении микобактерий методом культурального исследования или ПЦР в материале из очага, а также на морфологическом обнаружении гранулематозного воспаления с казеозным некрозом; при тяжёлом иммунодефиците гранулёмы могут быть выражены недостаточно.
Следует учитывать, что формулировка может поражать допускает и другие локализации: при диссеминированном процессе возможны туберкулёз печени и селезёнки, мочеполовой системы, сердца и сосудов. Однако в тестовом задании сочетание поражения лимфатических узлов и костей отражает наиболее типичные и клинически значимые варианты внелёгочного туберкулёза при ВИЧ-инфекции.
| Локализация | Типичные проявления | Основные методы подтверждения |
|---|---|---|
| Периферические лимфатические узлы | Безболезненное увеличение шейных, надключичных или подмышечных узлов; возможны спаяние и формирование свищей | УЗИ или КТ, пункционная аспирация либо биопсия, микроскопия, посев и ПЦР на микобактерии |
| Внутригрудные и внутрибрюшные лимфатические узлы | Медиастинальная или абдоминальная лимфаденопатия, лихорадка, похудание, компрессионные симптомы | КТ органов грудной клетки и брюшной полости; исследование материала из узла |
| Позвоночник | Длительная локальная боль, ограничение движений, деформация, неврологический дефицит при эпидуральном распространении | МРТ, выявление деструкции позвонков и паравертебрального абсцесса, биопсия очага |
| Кости и суставы | Моноартрит, припухлость, ограничение функции, остеолитические очаги; системные симптомы могут быть стертыми | Рентгенография, КТ или МРТ, исследование синовиальной жидкости или костно-суставного биоптата |
| Печень и селезёнка | Чаще часть диссеминированного туберкулёза: лихорадка, гепатоспленомегалия, цитопении, множественные мелкие очаги | КТ/УЗИ, посев крови на микобактерии при подозрении на диссеминацию, биопсия по показаниям |
| Мочеполовая система | Дизурия, стерильная пиурия, гематурия, поражение придатков матки или органов мужской репродуктивной системы | Исследование мочи на микобактерии, посев и ПЦР, урологическая или гинекологическая визуализация |
| Сердце и сосуды | Редкие формы: перикардит, миокардит, эндокардит, аневризматическое поражение; обычно при диссеминированном процессе | ЭхоКГ, КТ/МРТ, исследование перикардиальной жидкости или тканевого материала |
У ВИЧ-инфицированных внелёгочный туберкулёз нередко сочетается с поражением лёгких и имеет диссеминированный характер. Отрицательный результат микроскопии или отсутствие типичных гранулём не исключают диагноз при выраженной иммуносупрессии. Тактика лечения определяется подтверждённой или вероятной лекарственной чувствительностью возбудителя и обычно включает стандартную противотуберкулёзную терапию с обязательной оценкой сроков начала или коррекции антиретровирусной терапии. При поражении костей, суставов или центральной нервной системы требуется ранняя визуализация и консультация профильных специалистов.