2) полушарий мозжечка
3) височных долей
4) задних канатиков спинного мозга
Преимущественное нарушение стояния и ходьбы характерно для поражения червя мозжечка — его срединной структуры, участвующей в координации мышц туловища, тазового пояса и проксимальных отделов конечностей. Червь интегрирует зрительную, вестибулярную и проприоцептивную информацию и регулирует поддержание позы, равновесия и последовательность двигательных актов при ходьбе.
При поражении червя возникают туловищная и статико-локомоторная мозжечковая атаксия: больной стоит с широко расставленными ногами, покачивается, с трудом выполняет поворот и ходьбу по прямой, особенно нарушается тандемная ходьба. В отличие от сенситивной атаксии, неустойчивость при мозжечковом поражении сохраняется и при открытых глазах и не устраняется контролем зрения; проба Ромберга может быть положительной, но закрывание глаз обычно не вызывает столь резкого ухудшения, как при поражении задних канатиков.
Поражение полушарий мозжечка преимущественно вызывает ипсилатеральную динамическую атаксию конечностей: дисметрию, интенционный тремор, адиадохокинез и нарушение пальце-носовой или пяточно-коленной проб. Височные доли не являются типичной структурой, обеспечивающей координацию позы и ходьбы; при их поражении возможны другие корковые расстройства. Поэтому ведущая статическая и походочная атаксия указывает прежде всего на поражение срединных отделов мозжечка.
| Вариант атаксии | Преимущественная локализация | Ведущие клинические признаки | Особенности диагностической оценки |
|---|---|---|---|
| Статико-локомоторная мозжечковая | Червь мозжечка | Широкая база опоры, туловищное покачивание, нарушение стояния и ходьбы, падения | Неустойчивость сохраняется при открытых глазах; особенно информативна тандемная ходьба |
| Динамическая мозжечковая | Полушарие мозжечка | Ипсилатеральная дисметрия, интенционный тремор, адиадохокинез, нарушение координации конечности | Выявляется в пальце-носовой и пяточно-коленной пробах; сила обычно сохранена |
| Сенситивная | Задние канатики спинного мозга, периферические нервы, задние корешки | Штампующая походка, снижение вибрационной и суставно-мышечной чувствительности | Резкое усиление неустойчивости при закрывании глаз — положительная проба Ромберга |
| Вестибулярная | Вестибулярный аппарат или его центральные связи | Системное головокружение, тошнота, нистагм, отклонение или падение в определённую сторону | Атаксия сопровождается нарушением вестибулоокулярных реакций и ощущением вращения |
| Лобная дисбазия | Лобные доли и фронто-понтинно-мозжечковые связи | Магнитная походка, укорочение шага, трудности инициации и поворотов | Сочетается с нарушением исполнительных функций, рефлексами орального автоматизма или недержанием мочи |
Для топической диагностики оценивают отдельные компоненты: стояние, ходьбу, тандемную пробу, координацию конечностей, нистагм и речь. Мозжечковая дизартрия обычно имеет скандированный, замедленный характер, а почерк становится крупным и неровным. При выявлении новой или прогрессирующей атаксии необходима нейровизуализация, прежде всего МРТ головного мозга, с учётом возможных сосудистых, опухолевых, дегенеративных и токсико-метаболических причин.