2) совершенствование приспособления пациента к среде (+)
3) обучение элементам функционального приспособления
4) борьбу со спастичностью
В позднем восстановительном периоде, который в отечественной периодизации продолжается от 6 месяцев до 2 лет после инсульта, ведущая цель реабилитации смещается от первоначального освоения движений к их практическому использованию в повседневной жизни. Поэтому правильным является совершенствование приспособления пациента к окружающей среде: закрепление самостоятельности, повышение безопасности, расширение бытовой и социальной активности, возвращение к семейным, профессиональным и досуговым ролям. Такой подход соответствует Международной классификации функционирования, согласно которой результат оценивают не только по выраженности пареза, но и по активности, участию и влиянию факторов среды.
В основе реабилитации лежат сохраняющаяся нейропластичность и формирование компенсаторных двигательных стратегий посредством многократной целенаправленной практики. Пациент совершенствует уже освоенные навыки ходьбы, самообслуживания и перемещения в реальных условиях: дома, на улице, в транспорте и общественных местах; одновременно адаптируются жилище и технические средства реабилитации. Вертикализация и первичное обучение функциональным действиям преимущественно относятся к острому и раннему восстановительному этапам, тогда как коррекция спастичности проводится на любом сроке только при наличии функционально значимых последствий — боли, контрактур, затруднения ухода или ограничения движений.
| Направление реабилитации | Основное содержание | Значение для позднего восстановительного периода |
|---|---|---|
| Адаптация к среде | Изменение домашней обстановки, устранение барьеров, подбор поручней, ортезов и средств передвижения | Повышает самостоятельность и снижает риск падений |
| Совершенствование активности | Тренировка ходьбы, одевания, приготовления пищи, пользования транспортом и выполнения бытовых задач | Переносит восстановленные функции в повседневную деятельность |
| Расширение участия | Возвращение к общению, семейным обязанностям, труду, обучению и досугу | Уменьшает социальную зависимость и улучшает качество жизни |
| Компенсаторные стратегии | Использование сохранных функций, вспомогательных устройств и безопасных способов выполнения действий | Компенсирует стойкий неврологический дефицит |
| Вертикализация | Постепенный перевод пациента в положение сидя и стоя с контролем гемодинамики | Является преимущественно ранней задачей; позднее сохраняется лишь при тяжелом ограничении мобильности |
| Коррекция спастичности | Позиционирование, растяжение, ортезирование, медикаментозные и инъекционные методы по показаниям | Не является универсальной целью и проводится при влиянии гипертонуса на функцию, уход или болевой синдром |
| Оценка результата | Шкала Бартел, модифицированная шкала Рэнкина, тесты ходьбы и категории Международной классификации функционирования | Отражает степень независимости, мобильности и участия пациента |
Поздняя реабилитация должна быть индивидуальной, ориентированной на значимые для пациента жизненные цели и проводиться в условиях, максимально приближенных к реальной деятельности. Даже при сохраняющемся парезе улучшение возможно за счет повышения выносливости, автоматизации навыков и оптимизации компенсаторных способов действий. Контроль сосудистых факторов риска и регулярная физическая активность необходимы для профилактики повторного инсульта и функционального снижения. Эффективность программы определяется не отдельным изменением мышечного тонуса, а ростом самостоятельности и полноценности участия пациента в жизни общества.