2) тендогенная
3) артрогенная (+)
4) десмогенная
Правильный ответ — артрогенная контрактура. Она формируется при первичном поражении сустава и его капсульно-периартикулярного комплекса: после травмы, воспаления, иммобилизации или операции развиваются отёк, фиброз капсулы, внутрисуставные спайки, рубцовые изменения, деформация хряща и субхондральной кости. В результате уменьшается объём движений, причём ограничение обусловлено не только болью, но и структурной механической преградой.
Наиболее информативный клинический признак — уменьшение как активной, так и пассивной амплитуды движений, особенно при исследовании пассивного объёма. Конечное ощущение при движении обычно плотное, эластическое или болезненное; ограничение нередко соответствует так называемому капсульному паттерну, характерному для конкретного сустава. Для уточнения причины используют рентгенографию при подозрении на костные изменения, а ультразвуковое исследование и МРТ — для оценки капсулы, синовиальной оболочки, хряща, связок и других околосуставных структур.
Дифференциация проводится с контрактурами, при которых патологический процесс преимущественно локализован в мышцах, сухожилиях, фасциях, связках, коже или нервной системе. В лечебной физкультуре применяют раннее дозированное восстановление движений, щадящую мобилизацию, длительное низкоинтенсивное растяжение, позиционное лечение и ортезирование с учётом причины и стадии процесса. Форсированные манипуляции через выраженную боль нежелательны, поскольку они могут усилить воспаление и рубцевание; при стойком механическом блоке рассматривают хирургическую коррекцию.
| Вид контрактуры | Преимущественная зона поражения | Типичные клинические признаки | Ориентиры диагностики |
|---|---|---|---|
| Артрогенная | Сустав, суставная капсула, синовиальная оболочка и капсульно-периартикулярный комплекс | Ограничены активные и пассивные движения, боль в проекции сустава, плотное конечное ощущение, возможен капсульный паттерн | Рентгенография, УЗИ или МРТ; сопоставление активной и пассивной амплитуды |
| Миогенная | Скелетные мышцы | Укорочение или спазм мышцы, изменение ограничения после расслабления, пассивное растяжение болезненно; активная амплитуда часто страдает сильнее | Пальпация, оценка мышечной силы и тонуса, функциональные пробы на растяжение |
| Тендогенная | Сухожилия и их влагалища | Боль по ходу сухожилия, ограничение при его растяжении, усиление симптомов при активном сокращении соответствующей мышцы | Провокационные тесты, УЗИ мягких тканей, при необходимости МРТ |
| Десмогенная | Связки, фасции, апоневрозы и рубцово изменённая соединительная ткань вне полости сустава | Фиксированное ограничение, локальный плотный рубцовый тяж или фасциальное натяжение, отсутствие ведущих внутрисуставных признаков | Осмотр и пальпация, оценка эластичности тканей, УЗИ области поражения |
| Дерматогенная | Кожа и подкожная клетчатка | Натяжение кожи, спаянный рубец, втяжение или деформация кожных покровов, усиление ограничения при смещении рубца | Осмотр, оценка подвижности кожного рубца относительно подлежащих тканей |
| Нейрогенная | Центральная или периферическая нервная система | Спастичность или вялость, изменение рефлексов, патологические синергии, вариабельность ограничения в зависимости от тонуса | Неврологическое обследование, оценка мышечного тонуса, рефлексов и двигательных паттернов |
Артрогенная контрактура может быть обратимой на ранних этапах, пока преобладают боль, отёк и защитный мышечный спазм, но при длительном течении формируются стойкие фиброзные изменения. Поэтому важны ранняя диагностика причины и регулярная оценка пассивного объёма движений в динамике. При наличии внутрисуставного механического препятствия одних упражнений недостаточно, и лечебная тактика должна сочетаться с ортопедическим или хирургическим лечением. Диагностически принципиально установить, где расположен основной ограничивающий субстрат: внутри сустава, в околосуставных мягких тканях или вне суставного комплекса.