2) S1 — S2
3) С3 — С4 (+)
4) TH2 — TH9
Правильный ответ — сегменты C3–C4. При вовлечении диафрагмальной плевры раздражаются чувствительные волокна диафрагмального нерва, который формируется преимущественно из корешков C3–C5, с ведущим вкладом C4. В задних рогах спинного мозга импульсы от плевры конвергируют с соматическими импульсами от кожных зон шеи и надплечья, поэтому висцеральная боль воспринимается как поверхностная гипералгезия в соответствующих дерматомах.
Такой механизм называют отражённой, или висцеросоматической, болью; клинически он может проявляться болезненностью и повышенной чувствительностью в шейно-надключичной области, иногда с иррадиацией в плечо. Усиление боли при глубоком вдохе, кашле и движениях грудной клетки характерно для плеврального синдрома. Сегменты C3–C4 особенно важны при диафрагмальном плеврите, тогда как поражение костальной плевры чаще вызывает локальную боль и гипералгезию в соответствующих грудных дерматомах.
| Источник раздражения | Основная иннервация | Зона отражённой боли или гипералгезии | Клиническое значение |
|---|---|---|---|
| Центральная часть диафрагмальной плевры | Диафрагмальный нерв, корешки C3–C5 | Преимущественно C3–C4: шея, надплечье, надключичная область | Типичный признак раздражения диафрагмальной плевры при плеврите |
| Медиастинальная плевра | Диафрагмальный нерв | Шейно-надключичная зона и область плеча | Может сопровождаться отражённой болью по типу симптома Кера |
| Периферическая диафрагмальная плевра | Нижние межрёберные нервы | Нижние грудные и верхние абдоминальные дерматомы | Боль может локализоваться в нижних отделах грудной клетки или подреберье |
| Костальная плевра | Межрёберные нервы | Соответствующие грудные сегменты, чаще в зоне поражённого участка | Характерна локальная плевральная боль, усиливающаяся при дыхании и кашле |
| Висцеральная плевра | Преимущественно вегетативные афферентные волокна | Чёткая соматическая гипералгезия обычно отсутствует | Самостоятельное воспаление висцеральной плевры менее болезненно, чем раздражение париетальной |
| Сегменты C5–C6 | Волокна плечевого сплетения и соответствующие соматические нервы | Латеральная поверхность плеча, предплечья и кисти | Не являются типичной зоной отражённой гипералгезии при диафрагмальном плеврите |
| Сегменты S1–S2 | Крестцовые нервы | Заднелатеральная поверхность голени и стопы | Анатомически не связаны с отражённой болью при плевральном поражении |
Выявление гипералгезии в зоне C3–C4 имеет диагностическое значение только в совокупности с другими признаками плеврита: шумом трения плевры, плевральной болью и характерными изменениями при визуализации. Отсутствие отражённой боли не исключает плеврального воспаления, поскольку выраженность симптома зависит от локализации и распространённости процесса. Для оценки состояния пациента также учитывают дыхательную недостаточность, объём выпота и признаки осложнённого течения пневмонии.