2) прогрессирующий некроз тканей (+)
3) хронический колит
4) боль в покое
Прогрессирующий некроз тканей при облитерирующем атеросклерозе артерий нижних конечностей свидетельствует о критической ишемии конечности — состоянии, при котором кровоток уже недостаточен для поддержания жизнеспособности кожи, подкожной клетчатки и мышц. Некроз является проявлением выраженной артериальной недостаточности и может быстро осложняться инфицированием, влажной гангреной, септическими осложнениями и необходимостью хирургического лечения.
Лечебная физкультура повышает потребность работающих мышц в кислороде и метаболитах. При сохранённом компенсаторном кровотоке дозированная ходьба используется для развития коллатерального кровообращения и увеличения дистанции безболевой ходьбы, однако при прогрессирующей ишемии нагрузка не устраняет критический дефицит перфузии и может усилить тканевую гипоксию, боль и повреждение ишемизированных тканей. Поэтому активный некротический процесс является противопоказанием к стандартным упражнениям и требует срочной оценки сосудистым хирургом, определения возможности реваскуляризации, лечения раны и профилактики инфекции.
Клинически такое состояние относится к наиболее тяжёлой стадии хронической ишемии нижней конечности: выявляются язвенно-некротические дефекты, участки почернения или мумификации тканей, снижение или отсутствие пульса на периферических артериях, низкое лодыжечно-плечевое давление и признаки нарушения микроциркуляции. Дозированная нагрузка может рассматриваться только после стабилизации кровоснабжения и состояния тканей, в индивидуальном режиме и под медицинским контролем.
| Стадия по Фонтейну—Покровскому | Основные проявления | Тактика в отношении ЛФК |
|---|---|---|
| I | Симптомов ишемии нет или они минимальны; перемежающаяся хромота отсутствует | Возможны профилактические и общеукрепляющие упражнения после оценки сердечно-сосудистого риска |
| IIА | Перемежающаяся хромота при ходьбе более 200 м | Показана дозированная ходьба и тренировка мышц в щадящем режиме с контролем боли и состояния кожи |
| IIБ | Перемежающаяся хромота возникает менее чем через 200 м | Возможна контролируемая программа нагрузок; интенсивность подбирают индивидуально, избегая травматизации стоп |
| III | Боль в покое, часто усиливающаяся ночью и уменьшающаяся при опускании конечности | Обычная тренировочная ЛФК ограничивается; необходима консультация сосудистого хирурга и оценка критической ишемии |
| IV | Трофическая язва, прогрессирующий некроз или гангрена | Активная ЛФК противопоказана до восстановления перфузии и стабилизации тканей; приоритет имеют неотложное сосудистое и хирургическое лечение |
| Ключевой диагностический критерий тяжёлой ишемии | Сочетание тканевой потери или боли в покое с резко сниженным лодыжечно-плечевым индексом, пальцевым давлением или показателями транскутанного напряжения кислорода | Решение о нагрузке принимается только после объективной оценки артериального кровотока и риска прогрессирования повреждения |
При некрозе нельзя заменять сосудистое лечение физическими упражнениями или массажем поражённой конечности. Необходимы контроль инфекции, обезболивание, коррекция факторов риска атеросклероза и оценка показаний к эндоваскулярной или открытой реваскуляризации. После восстановления адекватной перфузии программа ЛФК возобновляется поэтапно с учётом заживления тканей и функционального состояния пациента.