2) переломов с повреждением внутренних органов (+)
3) переломов разнообразной локализации
4) нагноившихся переломов
Сочетанной травмой называют одновременное повреждение нескольких анатомо-функциональных областей или систем организма, например опорно-двигательного аппарата и органов грудной либо брюшной полости. Поэтому сочетание перелома с травматическим повреждением внутренних органов относится именно к этой категории. В основе состояния лежит действие одной травмы на различные органы и ткани с формированием взаимно отягощающих нарушений: кровопотери, дыхательной недостаточности, шока и расстройств гемодинамики.
Диагноз устанавливают по совокупности механизма травмы, клинических признаков и результатов визуализации. Помимо локальных симптомов перелома — боли, деформации, патологической подвижности и нарушения функции — выявляют признаки повреждения внутренних органов: одышку и ослабление дыхания при гемотораксе или пневмотораксе, симптомы внутрибрюшного кровотечения, макрогематурию при травме мочевыводящих путей. Обследование проводят по принципу первичного осмотра ABCDE с одновременной оценкой жизненно важных функций; применяют ультразвуковое исследование по протоколу FAST, рентгенографию, компьютерную томографию и лабораторный контроль кровопотери.
Сочетанную травму важно отличать от множественной, при которой повреждены несколько структур одной анатомической области или одной системы, и от комбинированной, возникающей под воздействием различных поражающих факторов, например механического и термического. Заболевание внутренних органов без травматического механизма не формирует сочетанную травму, а нагноение перелома является его инфекционным осложнением. Тактика лечения определяется наиболее опасным повреждением и включает немедленную стабилизацию дыхания и кровообращения, остановку кровотечения, хирургическую коррекцию по показаниям и последующую безопасную реабилитацию.
| Вид повреждения | Определяющий критерий | Типичный пример | Основное клиническое значение |
|---|---|---|---|
| Изолированная травма | Повреждён один орган или один анатомический сегмент | Закрытый перелом лучевой кости без других повреждений | Тактика преимущественно ориентирована на локальное повреждение |
| Множественная травма | Два и более повреждения в пределах одной системы или анатомической области | Переломы нескольких рёбер или костей одной конечности | Возрастает риск боли, кровопотери и нарушения функции поражённой области |
| Сочетанная травма | Одновременно повреждены структуры разных анатомо-функциональных систем | Перелом таза с разрывом мочевого пузыря или перелом бедра с травмой печени | Высокий риск травматического шока и скрытого повреждения внутренних органов |
| Комбинированная травма | Воздействуют два или более различных поражающих фактора | Механическая травма в сочетании с ожогом или радиационным поражением | Требуется учитывать специфические последствия каждого фактора |
| Осложнённый перелом | К исходному повреждению присоединяется патологический процесс или осложнение | Нагноение после перелома, остеомиелит, тромбоз | Лечение направлено также на устранение инфекции или другого осложнения |
| Политравма | Сочетание нескольких тяжёлых повреждений с системной реакцией организма | Перелом таза, повреждение лёгких и внутрибрюшное кровотечение | Необходимы сортировка, реанимационная помощь и приоритетное лечение жизнеугрожающих состояний |
При сочетанной травме внешние признаки перелома могут отвлекать внимание от повреждения внутренних органов, поэтому отсутствие выраженной локальной симптоматики не исключает тяжёлого состояния. Реабилитационные мероприятия и лечебная физкультура назначаются после стабилизации гемодинамики, дыхания и хирургической тактики. Нагрузка расширяется постепенно с учётом повреждённых органов, риска кровотечения, дыхательных нарушений и общего функционального статуса пациента.