2) плечевое (+)
3) крестцовое
4) поясничное
Срединный нерв (n. medianus) формируется из плечевого сплетения, образованного передними ветвями спинномозговых нервов C5–Th1. Он возникает при соединении латерального и медиального корешков, отходящих соответственно от латерального и медиального пучков плечевого сплетения. Такое происхождение определяет смешанный состав нерва: в нем проходят двигательные, чувствительные и вегетативные волокна, обеспечивающие функции значительной части предплечья и кисти.
Двигательные волокна срединного нерва иннервируют большинство мышц-сгибателей предплечья, круглый и квадратный пронаторы, а также мышцы возвышения большого пальца и две латеральные червеобразные мышцы. Чувствительная иннервация охватывает ладонную поверхность I–III пальцев и лучевую половину IV пальца, а на тыльной стороне — преимущественно дистальные фаланги этих пальцев. При поражении нерва возникают слабость пронации и сгибания кисти, нарушение противопоставления большого пальца, атрофия тенара и характерная гипестезия в зоне его кожной иннервации.
Для лечебной физкультуры важна топическая диагностика уровня повреждения. Высокое поражение на плече сопровождается расстройством функций мышц предплечья и кисти, тогда как компрессия в карпальном канале преимущественно вызывает парестезии пальцев, ночные боли и слабость мышц тенара. Различия объясняются тем, что при дистальной компрессии двигательные ветви к мышцам предплечья отходят проксимальнее и сохраняют функцию.
| Признак | Поражение срединного нерва | Дифференциальное значение |
|---|---|---|
| Зона чувствительных нарушений | Ладонная поверхность I–III и лучевой половины IV пальца | Отличает от поражения локтевого нерва, при котором страдают V палец и локтевая половина IV пальца |
| Движение большого пальца | Ослаблено противопоставление и отведение в плоскости ладони | Указывает на дисфункцию мышц тенара, иннервируемых возвратной ветвью срединного нерва |
| Проба с кольцом | Невозможность плотно соединить кончики I и II пальцев | Характерна для поражения переднего межкостного нерва — двигательной ветви срединного нерва |
| Симптом Тинеля | Парестезии при перкуссии над карпальным каналом | Поддерживает диагноз туннельной компрессии срединного нерва |
| Тест Фалена | Усиление онемения и покалывания при сгибании кистей | Используется при диагностике синдрома запястного канала |
| Высокое поражение | Слабость пронации, сгибания кисти и пальцев, нарушение функции тенара | Позволяет отличить повреждение на плече от изолированной компрессии в области запястья |
| Электронейромиография | Снижение скорости проведения и увеличение дистальной латентности | Объективизирует уровень, выраженность и преимущественно демиелинизирующий либо аксональный характер поражения |
Реабилитационная программа зависит от локализации и тяжести невропатии. Применяют позиционирование кисти, дозированные активные и пассивные упражнения, тренировку противопоставления большого пальца, сенсорную реэдукацию и профилактику контрактур. При туннельной компрессии исключают длительное сгибание и разгибание запястья, а нагрузку увеличивают только после уменьшения боли и парестезий. При выраженном двигательном дефиците программу согласуют с неврологом или хирургом кисти с учетом данных электронейромиографии.