2) неустойчивостью артериального давления (+)
3) развитием апраксий и атаксий
4) нарушением критики, эмоций
Правильным признаком является неустойчивость артериального давления. Вегетативно-дистонический синдром после черепно-мозговой травмы связан с дисрегуляцией центральных отделов вегетативной нервной системы, прежде всего гипоталамических, стволовых и связанных с ними симпатических и парасимпатических структур. Нарушение их согласованной работы изменяет сосудистый тонус, барорефлекторную регуляцию и реакцию сердечно-сосудистой системы на нагрузку, что клинически может проявляться лабильностью артериального давления, тахикардией или брадикардией, потливостью, нарушениями терморегуляции и другими вегетативными симптомами. Современная литература описывает такие состояния как посттравматическую автономную дисфункцию (дизавтономию).
После ЧМТ возможны повышение симпатической активности и избыточный выброс катехоламинов, поэтому артериальное давление может существенно колебаться во времени; вариабельность систолического давления рассматривается как клинически значимый показатель при тяжелой травме мозга. Повышение внутричерепного давления относится прежде всего к проявлениям отека мозга, внутричерепной гематомы и других процессов, увеличивающих объем содержимого полости черепа; при выраженной внутричерепной гипертензии возможна триада Кушинга — артериальная гипертензия, брадикардия и нарушение дыхания. Апраксии, атаксии, снижение критики и выраженные эмоционально-поведенческие нарушения отражают преимущественно очаговое или диффузное поражение соответствующих корковых, лобных либо мозжечковых систем и сами по себе не являются определяющими признаками вегетативной дисфункции.
| Клинический признак | Наиболее вероятный синдром/механизм | Дифференциальное значение |
|---|---|---|
| Лабильность артериального давления | Посттравматическая автономная дисфункция | Характерна для нарушения симпатико-парасимпатического и барорефлекторного контроля сосудистого тонуса |
| Тахикардия, потливость, эпизоды гипертензии | Симпатическая гиперактивация | При тяжелой ЧМТ может входить в картину пароксизмальной симпатической гиперактивности |
| Гипертензия в сочетании с брадикардией | Выраженная внутричерепная гипертензия | В сочетании с нарушением дыхания соответствует триаде Кушинга и требует исключения критического повышения ВЧД |
| Апраксия | Корковое поражение, преимущественно ассоциативных зон | Отражает нарушение выполнения целенаправленных действий, а не первичное расстройство вегетативной регуляции |
| Атаксия | Поражение мозжечка или его проводящих связей | Проявляется нарушением координации и равновесия; относится к неврологическому координаторному синдрому |
| Снижение критики, эмоциональная расторможенность | Лобный или психоорганический синдром | Указывает преимущественно на нарушение высших корковых и поведенческих функций |
Таким образом, для вегетативной дисфункции после ЧМТ наиболее показательно нарушение динамической регуляции сердечно-сосудистой системы, а не изолированное структурное неврологическое нарушение. В клинической практике оценивают не только уровень артериального давления, но и его колебания, частоту сердечных сокращений, потоотделение, терморегуляцию и связь симптомов с нагрузкой или внешними раздражителями. При тяжелой ЧМТ выраженная вегетативная нестабильность требует разграничения с пароксизмальной симпатической гиперактивностью и признаками внутричерепной гипертензии. Такое разделение важно, поскольку эти состояния имеют различный патогенез и требуют различной лечебной тактики.