2) синдром Фредерика (+)
3) полная блокада левой ножки пучка Гиса
4) атриовентрикулярная блокада I степени
Синдром Фредерика представляет собой сочетание фибрилляции или трепетания предсердий с полной атриовентрикулярной блокадой. Предсердные импульсы не проводятся к желудочкам, поэтому их сокращения определяются замещающим ритмом из атриовентрикулярного соединения или системы Гиса—Пуркинье. На ЭКГ выявляются волны f или F, независимые от регулярных комплексов QRS, выраженная брадикардия и атриовентрикулярная диссоциация.
При таком состоянии частота желудочкового ритма обычно значительно снижена, а его надежность ограничена. Это создает риск обмороков и приступов Морганьи—Адамса—Стокса, сердечной недостаточности, длительных пауз и внезапной асистолии. Поэтому синдром Фредерика рассматривается как клиническое проявление полной AV-блокады и является абсолютным показанием к имплантации постоянного электрокардиостимулятора после исключения обратимых причин нарушения проводимости.
Изолированная фибрилляция предсердий сама по себе не требует стимуляции, если сохраняется адекватная частота желудочковых сокращений. Полная блокада левой ножки пучка Гиса и атриовентрикулярная блокада I степени также не являются самостоятельными абсолютными показаниями: решение об имплантации принимают при сочетании с высокоградусной блокадой, симптомами или другими критериями риска.
| Состояние | Электрокардиографические признаки | Роль электрокардиостимуляции |
|---|---|---|
| Синдром Фредерика | Фибрилляция/трепетание предсердий, полная AV-блокада, независимый медленный регулярный желудочковый ритм | Постоянная стимуляция показана как при полной AV-блокаде, особенно при симптомах и выраженной брадикардии |
| Фибрилляция предсердий без полной AV-блокады | Отсутствие зубцов P, нерегулярные интервалы R–R, проведение импульсов к желудочкам сохранено | ЭКС не показан только по факту наличия фибрилляции предсердий |
| Полная AV-блокада | Полная AV-диссоциация, предсердный и желудочковый ритмы не связаны; имеется замещающий ритм | Постоянная стимуляция обычно показана независимо от наличия симптомов, если причина не обратима |
| AV-блокада I степени | Удлинение интервала P–Q (PR) более 200 мс при проведении каждого предсердного импульса | Обычно наблюдение; ЭКС рассматривают лишь при редких выраженных симптомных вариантах или прогрессировании блокады |
| Полная блокада левой ножки пучка Гиса | Расширенный комплекс QRS, характерные изменения в латеральных отведениях и дискордантные изменения ST–T | Сама по себе не является абсолютным показанием; оценивают функцию левого желудочка и наличие AV-блокады |
| Обратимая брадикардия | Нарушение проводимости на фоне лекарств, ишемии, электролитных нарушений или других устранимых причин | Сначала устраняют причину; постоянный ЭКС требуется при сохранении показаний после коррекции |
Ключевым критерием в данном случае является не наличие фибрилляции предсердий, а сочетание ее с полной утратой AV-проведения. Медленный замещающий ритм не обеспечивает надежную гемодинамику и может внезапно прекращаться. При подтверждении синдрома необходимо оценить обратимые причины, однако при их отсутствии имплантация постоянного электрокардиостимулятора является методом профилактики синкопальных состояний и жизнеугрожающих пауз.